方拥军等委员：

你们好！你们提出的关于优化儿童医保DRG支付政策，深化儿童友好城市建设的提案，我们单位经认真研究，并与协办单位共同协商，现答复如下：

根据国家和省、市医保支付改革三年行动计划，我局牵头于2022年1月1日起启动DRG支付方式改革，连续三年实现住院次均费用下降，连续三年保持全市DRG付费绩效率在113%以上，提前一年实现国家和省三年行动计划目标，中医DRG分组付费机制、DRG数据工作组等改革经验受到国家医保局充分肯定，全市DRG付费改革整体运行平稳、健康、有序。在此过程中，我们结合标杆城市经验，针对儿童医院收费水平相对较低、居民医保患者集中、儿童患者收治结构特点，适时进行了针对性政策调节，有效保障了市儿童医院合理收治和高质量发展。一是重点病组基准点数与收费价格水平匹配。2022年，参照杭州市改革经验，对两家儿童医院24个病组均费低于全市均费的儿科病组（69%），适度上浮倾斜赋予儿童专科系数0.8（外地城市一般为0.6），经模拟测算调整后这些儿科病组共316例住院患者仍然实现结余留用20.35万元，医保结算绩效率115.76%。年终决算后，市儿童医院26139例住院患者共实现结余留用2026万元，整体医保结算绩效率达到117.44%，在11家市属公立医院中排名第一。二是适时加大对儿科病组的支持力度。2023年，我市出台《关于推进2023年DRG支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64号），根据医疗机构走访调研意见，为体现对于一老一小的政策倾斜，将儿童专科系数进一步上调为1。年终决算后，市儿童医院29389例住院患者共实现结余留用4260.69万元，整体医保结算绩效率达到131.89%，在11家市属公立医院中排名第一。三是出台政策缓解居民医保基金收支压力。2024年，鉴于居民医保基金当期收支出现赤字，累计备付水平逼近高风险红线，我局考虑职工医保和居民医保收入水平、待遇水平、次均费用等差异影响，设立城乡居民医保调节系数，三甲、三级、二甲、二级、一级及以下医疗机构DRG支付调节系数暂定为0.96、0.95、0.94、0.93、0.92，同时将居民医保点值下调为120元/点，以确保居民医保备付水平处于合理区间。从2024年DRG年终结算情况来看，市儿童医院28918例住院患者共实现结余留用4092.32万元，整体医保结算绩效率131.58%，在11家市属公立医院中仍然排名第一。

对于各位委员提到的对重症儿童病组予以政策支持的建议，我们将采取以下措施予以跟进：一是落实危重病例审核补偿机制，2024年对市儿童医院病组付费偏离度院内排序靠前的病例，在DRG付费的基础上额外补偿153.27万元；二是密切跟踪相关DRG病组运行情况，及时通过医保高铁、结算系统向儿童医院反馈相关数据，对符合细分组条件的酌情纳入下一年度分组调整范围；三是进一步加强宣传培训教育，指导儿童医院认真落实市医保、财政、卫健三部门《关于进一步做好DRG支付方式改革院内配套工作的指导意见》的通知（宁医发〔2022〕30号）、市医保局《关于协同加强DRG付费改革院内绩效管理工作的通知》（宁医函〔2022〕32号）等有关文件要求，从“全院一盘棋”的高度抓紧建立健全DRG院内绩效平衡配套机制，进一步充分发挥级别系数等的平衡调剂作用，在既往绩效分配管理制度的基础上，进一步建立健全与DRG支付方式改革相适应的绩效评价调整机制，重点在急难危重患者救治、高新技术专科、DRG质控管理、医保管理效能、价值医疗服务等方面分类予以统筹调剂和综合平衡，避免落入“片面追求所有病组均要实现结余”的窠臼。

最后，再次感谢您对儿科医保政策的关心、支持和理解！

    南京市医疗保障局

           2025年7月1日