王河代表：

您好！由您提出的“关于南京医保进一步支持基层医疗卫生发展的建议”收悉，经研究，现答复如下：

一、优化医保报销政策，体现待遇向基层倾斜

合理拉开基层和非基层医疗机构，特别是与三级医院之间的报销水平差距，引导参保患者基层首诊、有序就医。参保人在基层医疗机构发生的政策范围内门诊费用，职工医保报销比例在50-70%，相较非基层医疗机构提高10个百分点，居民医保报销比例在50%以上，相较非基层医疗机构提高20个百分点；参保人在基层医疗机构住院发生的政策范围内费用，职工医保起付标准300元，报销比例97%-98%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，报销比例提高5-7百分点；居民医保起付标准300元，报销比例90%-95%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，报销比例提高15-25个百分点。

二、发挥医保支付作用，提升基层医疗服务能力

（一）支持家庭医生签约服务。近年来，我市积极推进家庭医生签约服务，设立基本服务包和个性服务包，为居民提供公平可及、系统连续的健康管理服务，其中，基本服务包费用由基本公卫经费和签约居民个人分担，个人支付部分城镇职工由医保个人账户列支，建档立卡、低收入等困难人群由区级财政承担。

（二）支持居家诊疗服务。为支持行动不便的患者居家接受基层医疗机构上门诊疗服务，我市制定了家庭病床管理政策，对申请设立家庭病床的患者按照同级别医疗机构住院政策执行待遇保障，对提供家庭病床的医疗机构实施按月定额结算，每月支付限额1350元。

（三）深化支付改革促发展。自2020年起，我市连续三年对基层医疗机构住院费用实施年终保底结算。在DGR支付病组设计上，基层医疗机构和三级医院“同病同价” （不考虑成本和医疗水平），有效助推分级诊疗，提升基层医疗机构绩效水平。以2023年度DRG结算数据为例，基层医疗机构结付率平均超130%，最高达175%，均显著高于三级医院。

三、强化基层保障力度，确保用药和诊疗服务可及性

（一）完善基层药品联动管理机制。为落实国家卫健委《关于改革完善基层药品联动管理机制扩大基层药品种类的意见》（国卫药政发〔2024〕38号）精神，省卫健委已起草相关工作意见并向市卫健委、医疗机构征求意见，相关文件正在拟定中。下一步，市卫健委将根据国家、省级文件精神，积极推动落实以高血压、糖尿病、慢阻肺等慢性病为重点的上下级医疗机构用药目录衔接工作，更好满足人民用药需求。

（二）保障药品多元化配备需求。一是科学分配集采量。药品集采量源自上一年度药品实际使用量的一定比例，因客观因素导致采购任务量增加的，可进行相应调整。二是保障非基药物配备。基层社区卫生机构在配备使用基本药物品种和金额占比达到55%的前提下，可根据设置的诊疗范围，使用其他非基本药物。三是自主使用原研药。鼓励优先使用性价比高的中选药品，在保证集采协议量前提下，可根据临床实际需求和患者的个体差异，自主决定是否使用原研药或者其他中选品种，确保患者的治疗效果和用药安全。

（三）严格落实医保诊疗项目政策。根据医保法律法规规定，医保基金使用应当符合国家规定的支付范围。目前，我市并未根据医疗机构等级限定诊疗范围，凡是全省医保目录内诊疗项目限定医疗机构等级支付的情形，我市按国家统一政策执行。经查询，建议中提及的“超声引导下神经阻滞”、“经电子内镜食管胃十二指肠黏膜切除术”、“吞咽功能障碍训练”已经纳入医保诊疗目录。

下一步，我市将根据国家和省医改精神，充分发挥医保在“三医协同”中的关键作用，持续深化DRG付费方式改革，探索在部分区域试行人头付费改革，优化药品集采政策，落实医疗价格项目改革工作，不断提升人民群众医疗保障水平，促进基层医疗卫生事业高质量发展。

最后，再次感谢您对医保工作的关心、支持和理解！

南京市医疗保障局

2025年07月17日