牟俊华代表：

您好！由您提出的“关于进一步加强基层医院慢病管理的建议”收悉，经研究，现答复如下：

近年来，南京贯彻落实以基层为重点的新时代党的卫生与健康工作方针，围绕“强基层、固基础、保基本”目标，不断健全二三级医院、疾控中心和基层医疗卫生机构紧密协作的慢病综合防治体系。基层全科专科能力提升，专业队伍不断壮大，诊疗指南和专家共识规范运用，慢性病综合防治工作取得了积极进展。

全市12个区（含江北新区）省级慢性病综合防控示范区全覆盖，全国慢性病综合防控示范区3个（秦淮、建邺、雨花台）。村（居）民委员会公共卫生委员会建设全覆盖。截至2024年，全市基层医疗卫生机构累计建成省级特色科室44个、市级特色科室344个，其中慢性病相关的科室72个，占21%。全市建成国家基层糖尿病管理能力“双达标”三星级门诊17个、省糖尿病并发症筛查工作站40个、高血压靶器官损害筛查工作站22个。省基层慢病运动健康干预试点单位14个、优秀实施单位6个。迈皋桥社区医院参与起草的《基层医疗卫生机构慢性病管理中心服务规范》，纳入省级地方标准。2022年以来连续三年获得省级基本公共卫生服务项目绩效评价第1名。

    一、优化服务模式，有效推动慢病健康管理

一是加大资金投入。聚焦城乡居民基本公共卫生服务均等化，逐年提高基本公共卫生服务项目人均补助标准，2025年不低于108元/人；强化绩效管理，发挥补助资金的最大使用效益。二是创新服务模式。基层医疗卫生机构以家庭医生签约服务为抓手，依托社区公共卫生委员会，对高血压、糖尿病等慢性病患者实施网格化管理。探索数字化赋能医防融合、优化门诊慢病一站式管理流程、试点慢病运动健康干预等模式，为慢病患者提供系统连续的“促防诊控治康”全流程健康管理服务。栖霞区迈皋桥社区医院、雨花台区岱山社区医院“体卫融合”经验做法分别被东方时空、焦点访谈宣传报道。三是加强宣传引导。基层医疗卫生机构通过宣传栏、微信公众号、短视频等平台，发布图文、视频等形式的慢病防控宣传内容；举办健康讲座、义诊、健康咨询等活动，制作发放宣传海报、折页、手册等资料，提高居民健康素养。

    二、推进紧密型医共体建设，强化慢病管理分工协作

我市积极推进涉农区县域医共体建设，建成县域医共体11个，社区卫生服务中心（卫生院）全覆盖。各区结合实际情况，制定相应章程、实施方案、发展意见、绩效考核方案，明确牵头医院与各成员单位的责、权、利，打造医防融合、全面发展的基层卫生服务体系。优化医疗资源配置，统一药品、检验和检查项目，持续做好影像、心电、远程会诊、远程培训、临检等中心建设，加强医共体统一信息平台建设，推进信息共享。以慢病防治为重点，制定分级诊疗实施方案，更新医共体内双向转诊病种目录与标准，优先对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院，提升医疗卫生机构协同服务水平。牵头医院下派专家定期对成员单位进行专科共建、临床带教、业务指导、教学查房，与各中心卫生院共建呼吸内科、消化内科、康复等联合病房；同时通过培训、进修、专家带教等方式，加强基层医生慢性病诊疗规范、用药指导等方面培训，提高基层医护人员的慢病诊疗和管理能力。

三、加强配套政策，完善医保支付和慢病用药保障机制

一是医保待遇向基层倾斜。门诊待遇方面：在基层医疗卫生机构政策范围内，职工医保基层医疗卫生机构政策范围内费用，基金支付比例在50%-70%，相较非基层医疗机构提高10个百分点，居民医保基层医疗卫生机构政策范围内费用，基金支付比例在50%以上，相较非基层医疗机构提高20个百分点。住院待遇方面：职工在基层医疗机构住院发生的政策范围内费用，起付标准300元，基金支付比例97%-98%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，基金支付比例提高5-7个百分点；居民在基层医疗机构住院发生的政策范围内费用，起付标准300元，基金支付比例90%-95%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，基金支付比例提高15-25个百分点。二是落实国家、省推进国谈药落地要求。自2019年以来，我市先后落地7批国谈药，共计780个药品。从2020年国谈药使用金额5.6亿元到2024年36.6亿元，年基金支出从3.9亿元到27.8亿元，使用金额和基金支出均增长了6倍多。将治疗糖尿病的“达格列净片”“利拉鲁肽注射液”等药品纳入国谈药，涉及慢病管理的国谈药使用金额也显著增长，2020年为0.67亿元，到2024年达到6.6亿元，占国谈药总使用金额的比例从12%上升到18%，年基金支出从0.47亿元增长到4.95亿元，有力地保障了慢病患者的用药需求。特别是在2021年建立国谈药“双通道”管理机制后，“双通道”药品平均报销水平在80%以上，同时积极推动创新药发展，有效提高了患者用药可及性。

四、下一步工作

一是持续提升基层慢病管理质效。整合医疗卫生、体育、社会工作部、民政等部门资源，建立多部门协同的慢病管理机制，推动健康管理网格与社区治理网格双融合。积极推进各区落实《促进南京市基层卫生健康事业高质量发展行动计划（2025—2030年）》，完善基层医疗卫生机构设施设备配备、人员队伍建设等，持续提升基层服务能力。以基层慢病筛防中心建设为契机，融合体重管理门诊建设，拓展筛查慢性病种，推广慢病管理经验新模式，推动慢病医防融合。完善基本公共卫生服务项目绩效评价体系，开展宣传效果评估，掌握公众对慢病防控的认知和参与情况；推进慢病管理规范实施，以居民知晓率、满意度及管理效果为导向，绩效评价与结算补助经费挂钩。二是推进医共体慢病健康共管。进一步整合县域医疗资源，落实各级医疗机构在慢病管理中的职责。升级医共体资源共享中心，持续推进人员、技术、服务、管理等下沉到基层，建立医共体统一的慢病管理信息系统，实现患者电子健康档案、就诊记录、检查结果等信息互联互通，为慢病患者提供全周期健康管理服务。三是加强药品联动管理机制。目前我市正在起草《关于推动落实基层药品联动管理机制扩大基层药品种类工作的通知》，拟建立基层用药采供用报联动管理机制，以慢性病、常见病为主，加强基层医疗卫生机构与上级医院用药衔接，更好满足群众用药需求。

最后，再次感谢您对南京卫生健康工作的关心、支持和理解！

南京市卫生健康委员会

2025年07月16日