刘雨代表：

您好！由您提出的“关于建立“宁惠保”缴费激励政策的建议”收悉，经研究，现答复如下：

一、政策背景与成效

2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“促进多层次医疗保障体系发展”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。南京医保积极响应国家政策，大力支持补充商业健康保险发展。2021年1月7日，普惠型商业健康保险“南京宁惠保”正式发布。产品采用“一城一策”的设计方案，面向全体南京基本医保参保人，紧密贴合南京市医保现状、医疗水平以及市民保障需求，进一步为南京市民提供了有力的补充医疗保障。

自推出以来，“南京宁惠保”参保规模持续扩大，截至第五期，已累计吸引近600万人次参保，累计赔付金额达3.6亿，单人最高赔付104万元，有效减轻群众高额医疗负担，成为我市多层次医疗保障体系的重要补充。如何持续提升其吸引力、扩大覆盖面、增强参保人的获得感、满意度，始终是我们工作的重点。您提出的保费杠杆激励与调节的思路，对于我们进一步优化“南京宁惠保”产品设计、提升惠民实效具有重要的启发意义。

二、关于保费差异化调整

（一）坚守普惠属性，维护公平原则

“南京宁惠保”作为国内首批普惠型商业补充医疗保险，以“既往症可保可赔、全年龄段均一定价、价格普惠亲民、保障覆盖医保目录外”为核心特征，“普惠性”定位是产品设计的基本遵循。实行统一的普惠性保费标准，是实现最大范围覆盖不同健康状况、不同经济能力市民，特别是既往症患者、老年群体等高风险人群参保权利的保障。若对已理赔人群提高保费，实质上提高了最需要保障人群的参保成本，与“保大病、保基础”的普惠初衷相悖，不仅可能引发公众对普惠性、公平性的质疑，破坏社会和谐互助氛围，更会动摇政府惠民工程的公信力，动摇产品根基。

（二）遵循精算平衡，确保稳健运行

目前，“南京宁惠保”基础版99元、升级版150元的保费标准，是基于参保人群整体风险状况，经专业精算得出的科学定价，旨在平衡赔付风险，确保项目长期可持续运营。参保主体为中年人群，老年高风险群体多由子女通过家庭单代为购买。若依据健康状况大幅调整保费，将导致老年患病群体保费增加、年轻群体保费减少，整体保费收入并不能显著增加，而年度保费的浮动会显著增加市民决策复杂度。尤其出险后保费上涨易引发负面体验，可能导致家庭单整体流失，打破现有精算平衡，影响产品未来的保障能力和稳定性，损害全体参保人的长远利益。

（三）聚焦扩面稳量，提升服务体验

参保规模是普惠型商业健康保险可持续发展的关键，防范“逆向选择”风险是重点。虽然根据出险情况调整保费是商保常规手段，但“南京宁惠保”须谨慎对待任何可能导致参保人流失的举措。相较之下，提升服务体验是增强续保粘性的更稳妥路径。目前，项目已通过多种措施提升参保吸引力，一是续保激励。连续两年及以上未中断投保且未出险，责任二、三、四赔付比例提升5%；二是特殊关怀。针对困难群体，责任一免赔额降至7500元，责任二、三免赔额降至10000元，责任二、三、四赔付比例提升5%；三是家庭共享。2人及以上家庭投保，可共享责任一、二、三免赔额（最多7人）。

三、下一步工作

您建议的核心理念是“提升续保率、扩大覆盖面、提升惠民实效”，与我们的工作方向高度契合。我们将重点推进以下工作：一是深化精算创新。指导商业保险公司加强数据积累，深入研究风险可控的科学化、精细化的激励机制。探索对连续多年参保且未发生理赔的特定人群提供小额保费折扣或定制化健康管理服务礼包等可行性方案；二是优化产品设计。持续推动承保公司动态跟踪医保政策变化、医疗费用趋势和参保人反馈，科学优化保障责任，如扩大特药目录、提升报销比例与限额、优化“基础版+升级版”体系等；三是优化服务体验。持续提升咨询、参保、理赔等全流程服务体验，推进“一站式”智能理赔，为老年及困难群体开通绿色通道，切实增强参保人的获得感；四是强化宣传引导。联合相关部门、商保公司及社会力量，开展“宁惠保宣传周”、“惠民医保进社区”等线上线下活动，精准解读产品惠民特性、保障范围和理赔案例，提升中青年健康人群、新市民等群体的参保意识，让更多市民享受到这份补充保障。

衷心感谢您对“南京宁惠保”这一普惠型商业健康保险项目的关注与支持！我局将持续会同相关部门，全力指导和支持承保保险公司优化产品与服务，把“南京宁惠保”这件惠民产品办得更好、更可持续。恳请您继续对我们的工作给予监督指导，共同推动我市多层次医疗保障体系高质量发展！

南京市医疗保障局

2025年07月09日