冯鹏代表：

您好！由您提出的“关于建立“中端医疗保险” 解决医保DRG困局的建议”收悉，经研究，现答复如下：

一、支持普惠型商业健康保险有序发展

2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》提出“促进多层次医疗保障体系发展”“加快发展商业健康保险，丰富健康保险产品供给”。南京医保积极响应国家政策，大力支持补充商业健康保险发展。2021年，会同卫健委、民政局、总工会等部门共同指导，人保财险、国寿财险、利安人寿等多家商业保险公司承保，联合推出普惠型商业健康补充医疗保险产品“南京宁惠保”。自推出以来，“南京宁惠保”参保规模持续扩大，截至第五期，参保人次已累计近600万，累计赔付金额达3.6亿，单人最高赔付104万元，有效缓解群众高额医疗费用负担。目前，我市已初步形成“基本医保+大病保险+医疗救助”三重保障为基础，普惠型商业健康保险（南京宁惠保）、单位补充医疗、商业健康保险等共同发展的多层次医疗保障体系。

二、稳妥探索中端医疗保险发展路径

我们支持鼓励商业健康保险公司开发与基本医保相衔接的差异化保险产品，但综合研判当前市场成熟度、群众保障预期及运营风险，现阶段全面推动设置中端医疗保险的基础尚待完善。

（一）筑牢普惠根基，渐进有序发展

普惠型商业健康险作为多层次医疗保障体系的新兴力量，目前仍处于探索完善阶段，其在参保覆盖、方案设计、理赔服务等方面需持续优化提升运行质效。待其发展成熟，形成稳定运营模式后，再审慎推进中端医疗保险建设，方能为政策有效落地和切实保障群众利益奠定坚实基础。

（二）坚持市场主导，厘清政企权责

在医疗保险体系构建中，政府部门对商业保险公司主要承担政策支持与引导职责。商业保险公司作为市场运营的主体，对中端医疗保险的设立需充分考量市场需求、风险定价、盈利模式等核心商业要素，依据自身精算能力与市场研判，遵循市场规律自主决策产品开发与运营策略。

（三）正视现实障碍，剖析制约因素

市场需求受抑。宏观经济环境促使消费结构优化，保险作为非必需支出优先级后移，消费者支出意愿谨慎，价格敏感度高，中高端产品推广阻力明显；认知基础薄弱。据相关报告，约6成的“南京宁惠保”用户为首次购买商业保险。惠民保的普及是对广大群众很好的保险教育，但从产品理解程度来看，群众对商业保险认知程度和信任度仍较低。加之参保群体已拥有基本医保及惠民保保障，易忽视中端医疗保险配置价值，导致需求不足；销售能力承压。为适配中端需求，产品责任设计更趋复杂，销售队伍讲解难度与时长陡增，影响产品触达与消费者理解。同质现象突出。市场现存中端医疗保险产品众多，且在保障范围、报销比例及价格设定上同质化现象突出，差异化竞争优势匮乏。

三、下一步工作安排

我们将继续做好普惠型商业健康险的政策指导与监督管理，通过完善产品标准、加强宣传推广、优化服务流程等举措，推动普惠型商业健康险扩面提质，夯实多层次医疗保障体系基础。同时，密切跟踪市场动态和需求变化，在条件成熟时，充分借鉴国内外有益经验，联合相关部门与商业保险机构，深入调研、科学论证，积极稳妥推进中端医疗保险建设，更好满足人民群众多样化、多层次的医疗保障需求。

最后，再次感谢您对南京医疗保障工作的关注、支持和理解！

南京市医疗保障局

2025年07月09日