张文静代表：

您好！由您提出的“关于优化转诊机制节约医保基金推动医保向区县级医院和城乡基层下沉的建议”收悉，经研究，现答复如下：

一、加强区县级医院和城乡基层医疗机构建设

（一）支持基层医疗机构硬件基础设施建设。一是积极落实财政投入。积极落实基层公办医疗机构基本建设和设备购置等发展建设支出的政府责任，对通过标准化建设验收的，协调财政部门给予一次性奖补资金。二是强化精细预算和资金调配。依据政府加大投入要求，结合城乡基层医疗机构实际需求，精心指导编制年度预算方案，清晰明确财政投入数额与分配计划。积极与财政部门沟通，全力争取更多专项资金，保障基层医疗设施与设备改善资金充足。科学优化资金分配，重点扶持硬件薄弱地区与机构规划及建设项目。三是严格基建和设备全流程管理。精准指导基层医疗机构制定长期建设规划，详细明确新建、扩建、改建项目内容与实施步骤。加强项目实施监督，全程把控基建项目，确保工程顺利推进，保障工程质量与施工安全。全面调研设备配置现状与实际需求，指导制定详尽设备采购清单，明确设备种类、数量、规格及技术参数。严格遵循政府采购规定组织采购，挑选优质供应商与高性价比设备。同时，建立健全设备维护管理体系，定期保养维护设备，确保设备稳定正常运转。

（二）加大基层医疗机构医务人员培训。一是落实国培项目。2024年积极落实国培项目，精心组织72名临床医生、6名乡村医生参加基层卫生人才能力提升培训。二是实施省培项目。举办基层卫生适宜技术师资技能竞赛，培训基层适宜师资83人。借助各区基层卫生实训基地，开展第一、二批基层适宜技术培训，分别培训基层医务人员5400人次、4662人次，开展基层常见病综合防治指南实务应用师资培训606人次。三是开展家庭医生培训。遴选第二批35名优秀家庭医生团队长开展综合能力提升培训，全面提升基层医务人员素质。

（三）医联体助力基层诊疗能力提升。一是推动基层医生脱产实践。开展基层百名儿科、急诊急救、康复医生能力提升工程，实行全脱产培训，为基层医生提供更多学习实践机会。二是专科联盟助基层。推动南京地区多家医院牵头成立专科联盟，在疾病防治领域协同发展，在多领域发挥关键作用，提升基层诊疗水平、推动医疗资源合理分配。三是推动城市医生下基层。紧扣提升基层能力建设，积极推动城市医生下基层，每年约超过500名医生下基层开展多项工作。四是建立联合病房。全市建立112个“联合病房”，选派骨干下沉带动医疗质量与安全工作，实施同质化管理，提升基层核心诊疗能力，借助远程诊断与创新慢病管理模式突破瓶颈，优化双向转诊机制增强患者就医体验。

二、加快推进分级诊疗工作

2022年，市卫健委和市医保局联合印发《关于进一步推进我市分级诊疗工作的实施意见》（宁卫医政〔2021〕25号），进一步推进分级诊疗工作，加快建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度。

（一）严格落实基层首诊负责制。建立转诊审核责任，非急诊患者首次就医应到基层医疗机构就诊，确需转诊到市内二级以上医疗机构住院治疗的，由首诊医疗机构同意后按规定转上级医保定点医院就诊。加强基层首诊管理，实行分片包干，责任到人，网格化管理。积极推进家庭医生签约服务，建立医保基金、基本公共卫生、个人三方分担机制。

（二）医联体助力双向转诊。持续推进城市医联体、紧密型医共体、专科联盟建设，各牵头医院制定双向转诊管理制度，采取预留门诊号源、预留住院床位等措施，提高转诊就诊效率，实现医联体内病人的双向转诊。要落实转诊审核管理要求，加强区域内医联体内、跨区域医联体的转诊审核管理，促进联合体内双向有序转诊。

（三）切实为患者提供便捷服务。以高血压、糖尿病等疾病为重点，依托城市医联体、紧密型医共体签订双向转诊协议，建立完善上下级医疗机构双向转诊通道，为患者提供优先接诊、优先检查、优先住院服务。在开放号源不少于20%基础上，三级公立医院稳步增加向区属和基层医疗机构提供的号源比例，切实优化患者转诊服务。对高血压、糖尿病等慢性病签约患者提供不超过12周用药量的长期处方服务，推动院内制剂在医联体内部调剂使用，保障基层患者临床用药。

三、医保支持基层医疗机构高质量发展

（一）医保待遇向基层医疗机构倾斜

发挥医保待遇报销政策的引导作用，合理拉开基层和非基层医疗机构，特别是与三级大医院之间的报销水平差距，引导参保患者基层首诊、有序就医。参保人在基层医疗机构发生的政策范围内门诊费用，职工医保报销比例在50-70%，相较非基层医疗机构提高10个百分点，居民医保报销比例在50%以上，相较非基层医疗机构提高20个百分点；参保人在基层医疗机构住院发生的政策范围内费用，职工医保起付标准300元，报销比例97%-98%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，报销比例提高5-7百分点；居民医保起付标准300元，基金支付比例90%-95%，相较三级医疗机构，起付标准降低700元，报销比例提高15-25个百分点。

（二）支持基层首诊双向转诊制度

一是支持基层首诊。参保人员在三级综合医疗机构就医的，应按规定先在首诊医疗机构办理转诊手续，未按规定转诊发生的门诊医疗费用，不纳入门诊统筹支付范围（急诊、抢救除外）。二是支持双向转诊。对执行基层首诊及规范转诊程序，符合规定的双向转诊住院患者可以连续计算起付线。对参保人员从上级定点医疗机构转诊到下级定点医疗机构住院，取消下级定点医疗机构的住院起付标准。三是鼓励本地就诊。异地转诊人员和急诊抢救人员门诊、住院的报销比例下降10个百分点；非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员以及未办理异地就医备案手续的参保人员，门诊、住院的报销比例下降20个百分点。

（三）发挥医保支付杠杆作用

一是开展紧密型医共体总额付费试点。2020年，市医保局、市卫健委在溧水区试点紧密型医共体总额付费，鼓励医共体成员单位积极控费、资源共享、共同发展。二是以支付改革促分级诊疗。深化DRG付费改革，设立36个基础病组，相关病组在市域内不区分医疗机构，实行同病组同一付费标准，有效助推分级诊疗，引导常见病、慢性病以及康复患者下沉到基层就诊。三是实施年终结算倾斜。自2020年起，我市连续三年对基层医疗机构住院费用实施年终保底结算。其中，2022年对创成江苏省农村性区域医疗卫生中心的基层医疗卫生机构实施费用倾斜，推动基层医疗机构提升服务能力。

四、多措并举加强宣传和监管

一是提升公众政策知晓度。借助电视、广播等传统媒体及“健康南京” APP 、“南京医保”微信号等新媒体平台，对我市医保待遇、分级诊疗、家庭医生等政策进行广泛宣传。每年组织开展医保基金监管集中宣传月活动，广泛宣传医保政策法规，通报违法违规使用医保基金典型案例，增强全社会维护医保基金安全意识。组织举办健康讲座、社区义诊等活动，广泛宣传基层就诊便利性和医保报销待遇，教育公众树立科学就医理念，引导改变就医习惯，优先选择基层就诊。二是促进医务人员理解支持。组织开展针对医疗机构管理人员和医务人员的政策培训，使其充分理解分级诊疗制度意义，更好地为患者提供服务和引导。三是健全完善评价机制。组织开展分级诊疗试点工作评价，逐步建立评价结果和医疗机构设置规划、医院评审等挂钩机制。持续开展综合绩效评价，对三级医疗机构按“三确定”原则下转到医联体（医共体）内的下级医疗机构进行康复治疗的，年终评价时对三级医疗机构予以加分，引导三级医疗机构将诊断明确、病情稳定的患者向下转诊，逐步减少收治常见病、多发病、慢性病患者比例。持续开展药师异常等线索核查工作，推进就医购药实名制、药品追溯码、药师异常信息等监管工作，严厉打击欺诈骗保行为，切实加强医保基金安全。

最后，再次感谢您对医保工作的关心、支持和理解。

南京市医疗保障局

2025年07月17日