柯晓燕等委员：

你们好！你们提出的关于进一步提高精神专科医院医保专科系数，保证老年、儿童精神疾病合理诊治的建议，我们单位经认真研究，并与协办单位共同协商，现答复如下：

一、我市DRG支付方式改革有关情况

DRG付费就是一种分组打包付费模式，基于历史费用均费水平确定各DRG病组的医保结算标准，有利于减少过度用药、重复检查等资源浪费行为，有利于参保患者享受到更加优质高效的医疗服务，有利于提高医保基金使用效益，以有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务。我市于2022年1月1日起启动DRG支付方式改革工作，通过全面加强系统谋划，夯实改革基础，创新政策框架，实际运行两年多来总体健康平稳，基本形成了“医、保、患”三方共赢的良好局面。一是控费成效初步显现。全市DRG参改医疗机构共出院98.76万人次，同比上升1.61%；发生住院费用140.29亿元，同比下降8.8%；统筹（大病救助）基金87.93亿元，同比下降9.85%；住院次均费用14203.67元，同比下降10.24%。医疗费用不合理增长以及过度医疗趋势实现逆转。二是患者负担明显下降。参保患者次均住院个人负担同比下降486.11元；平均住院日7.12天，同比下降11.34%。参保患者住院时间和费用成本明显降低。三是中医病组实现结余。全市中医病组按对应的西医病组基准点数就高结算后，结算点数上涨20.01%，医保结算率119.90%，中医DRG病组实现结余1242.4万元。如按原来的标准结算，则将超支502.7万元，中医优势病组精准倾斜政策初见成效。四是三医协同治理格局基本形成。参改医院年终决算调整后医保结算率达到113.80%，医疗机构通过参与DRG改革实现结余留用合计12.13亿元，大大调动了医疗机构参与和支持改革的积极性。DRG病案匹配率和入组率均达到99.9%以上，医院规范诊疗行为、使用集采产品的内生动力持续增强。同时，医药企业密切配合，积极参与集采降价，提供质优价廉的产品组合，为DRG费用控制腾出空间，三医协同治理成为各方共识，改革红利惠及更多群众。

二、南京脑科医院年度医保结算情况

总体来看，2022-2023年南京脑科医院月预结算医保结算率较低，经过年终决算多项调补后分别达到105.00%、105.32%，医疗机构结余留用金额分别达到781.85、1010.53万元，不存在医保支付不足的情况：

2022年，南京脑科医院出院病例数12381人次，住院总费用25396.87万元，统筹（大病）基金15636.93万元，月预结算医疗机构超支1579.70万元，医保结算率为89.90%；年终决算后医疗机构结余留用781.85万元，医保结算率105.00%。其中，对重点专科病组补偿1178.57万元，60天以上超支病例补偿257.36万元，极值病例补偿138.34万元。

2023年，南京脑科医院出院病例数14761人次，住院总费用30297.24万元，统筹（大病）基金19002.57万元，月预结算医疗机构超支1291.24万元，医保结算率93.20%；年终决算后结余留用1010.53万元后，医保结算率105.32%。其中，长期住院额外补偿980.11万元，新冠病例专项补偿217.53万元，国谈药双通道补偿247.69万元，极值病例补偿99.63万元。

三、相关建议对策举措

（一）关于提高专科系数。考虑到集中收治精神病患者的脑科医院医疗服务特点，2022-2023年均赋予脑科医院专科系数1.03，体现了基本医保政策对于精神专科医疗机构的倾斜和导向。

（二）关于细化疾病分组。根据2023年底走访调研情况，2024年已安排对儿童精神TS1(重大的情感障碍)核心分组按年龄予以细分TS10，以更加贴合临床医疗服务实际。对于重症精神病患者，已有极值病例补偿、长期住院额外补偿等政策保障。

（三）关于支持特殊治疗。对于心理治疗，经组织临床专家答辩评审，已纳入价值医疗项目补偿范围。电休克治疗未获得评审专家认可。

四、下一步工作打算

作为一种基于历史费用测算的分组打包付费方式，DRG对于全市同一病组执行同一支付标准，有利于实现医疗、医保标准化、规范化和精细化管理，但是与专业化、差异化、个性化的临床医疗服务难以做到完全契合。虽然我市已区分不同情况，先后设置级别系数、专科系数、学术系数、前沿系数、高新技术、价值医疗、中医系数等多维调节系数予以差别化支付，但是仍然需要医疗机构协同配套推进临床路径管理、医疗服务质量效率提升、院内绩效平衡调剂等工作落实，以不断增强改革的系统性、整体性和协调性。因此，2024年我们将按照《关于推进2023年DRG支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64号）、《关于进一步做好DRG支付方式改革院内配套工作的指导意见》（宁医发〔2022〕30号）、《关于协同加强DRG付费改革院内绩效管理工作的通知》（宁医函〔2022〕32号）等相关文件规定，重点推进医疗机构院内绩效平衡调剂工作落实，对承担急难危重患者救治的临床科室给予绩效倾斜，对代表学科发展方向、具备核心竞争力的高新技术专科给予绩效扶持，对在DRG质控管理中发挥关键作用的岗位给予相应绩效奖励，对医保管理效能不高、DRG费用不合理且超支严重的部分专科实施绩效约束，对医保管理规范、临床技术水平及诊疗价值较高的专科（病组）予以绩效保留，对住院大于15天病例的费用超支部分运用长期住院调节金予以绩效调剂，并组织做好DRG院内绩效平衡调剂明细清单院内公示、备案和抽查工作，切实解除一线医务人员在费用和绩效方面的后顾之忧，真正确保相关政策落实落地效果。

最后，再次感谢你们对市医疗保障局工作的关心、支持和理解！

南京市医疗保障局

2024年7月22日