潘晴子委员：

您好！您提出的关于加强精神障碍社区康复服务的建议，我们单位经认真研究，并与协办单位共同协商，现答复如下：

      精神障碍是影响人类健康和社会发展的重大问题。精神障碍社区康复服务关系到广大人民群众身心健康和社会稳定，解决好精神障碍社区康复工作对保障社会经济发展、构建和谐社会具有重要意义。市委市政府对精神障碍社区康复服务工作高度重视，我局会同卫健、残联积极响应社会需求，在精神障碍社区康复服务工作方面进行了一些探索与实践，积极探索精神障碍社区康复服务模式，不断提高精神障碍社区康复服务质量和水平。

一、探索精神障碍社区康复服务体系建设

（一）制定相关政策文件。我市全面贯彻落实国家、省关于开展精神障碍社区康复工作的相关政策文件，近年来，我局联合财政、人社、卫健和残联先后印发《关于加快精神障碍社区康复服务发展的实施意见》《关于组织开展政府购买精神障碍社区康复服务工作试点申报的通知》《关于加快推进省级精神障碍社区康复服务示范点创建工作的通知》《关于印发南京市“精康融合行动”工作方案（2023-2025年）的通知》等文件，加强顶层设计，深化部门间沟通协作顺畅，有效促进精神障碍社区康复服务可持续发展。

（二）初步建立精神障碍社区康复服务网络。当前，在全市11个区普遍开展精神障碍社区康复工作，建成17家省级精神障碍社区康复服务示范点，2024年计划再创建5家省级精神障碍社区康复服务示范点，目前正在积极推进中，2024年底将实现全市所有区开展精神障碍社区康复服务。同时，主城六区及江宁区、江北新区机构（站点）服务延伸至属地范围内50%以上的乡镇（街道），其他区机构（站点）服务延伸至属地范围内40%以上的乡镇（街道），登记康复对象接受规范服务率达45%以上。

（三）培育孵化服务机构。我局依托市精神障碍社区康复服务指导中心加强对各区精神障碍社区康复机构场地设施改造、服务对象摸排、团队人员配备、服务内容、管理方式等工作进行全流程孵化跟踪指导，全市17家省级精神障碍社区康复服务示范点逐步培育成为专业、规范的精神障碍社区康复服务机构。并借鉴指导中心专业能力牵头制定患者病情评估、躯体管理、自主服药等服务手册，起草制定了我市社区康复服务机构考核评估细则、从业人员培训课程体系、患者康复转介标准等规范，为康复机构规范化、标准化建设奠定基础。

二、整合强化精神障碍社区康服务资源投入

（一）完善经费保障。全面开展政府购买精神障碍社区康复服务工作，我局联合市财政、人社、卫健、残联印发《关于加快推进省级精神障碍社区康复服务示范点创建工作的通知》，市、区两级财政将购买精神障碍社区康复服务工作纳入专项经费预算。一是依托佑安医院，支持建设市精神障碍社区康复中心、省级培训基地和市级指导中心，不断提高服务水平；二是支持各区创建省级精神障碍社区康复服务示范点，提供专业化便利化服务，市财政给予创建一次性补助和适当的运营服务补助；三是按省要求落实好残疾人两项补贴标准调整机制，市区财政统筹福彩公益金予以保障。2017年以来，在精神障碍社区康复方面累计投入资金5000余万元，其中2023年度投入资金1200万元左右，为享受残疾人两项补贴对象、特困人员、低保家庭、低保边缘家庭和支出型困难家庭中有康复需求且经评估符合社区康复条件的特殊困难精神障碍患者提供免费康复服务，每年服务近5万人次。

（二）强化专业人才队伍建设。为促进全市精神障碍社区康复工作从业人员能力提升，我局通过以会代训、交叉观摩、调研学习、集中岗位培训等形式，2022年以来共开展各类培训20余次、参训150余人，从业人员的服务理念、服务水平和专业素养得到不断提升。

三、规范开展精神障碍社区康复服务

（一）规范开展康复服务。全市17个示范点均组建专业服务团队，服务供给机构多样化，包括企业、民营医院、养老组织和残疾人之家等社会组织机构，机构按照转入、登记建档、功能评估（基线评估、过程评估）、服务提供、转出、特殊情况处置等服务流程，规范开展服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交技能训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持等九大项基础服务；入站1个月内与服务对象一起完成个性化康复计划，提供针对性康复服务，每三个月，服务团队对康复对象进行过程评估，回顾总结前阶段康复情况。根据评估情况提出新的康复目标、制定新的康复措施和计划。全市社区康复机构依据自身资源优势，规范开展复元理念下的精神障碍社区康复、同伴支持理念下的互助康复、“共谋”理念下的个案管理康复探索、原生艺术疗愈康复以及心理支持干预、居家服务、家庭喘息服务等特色康复服务，2023年开展330例个案服务、70项1700余次小组服务、300余次社区服务，共服务精神障碍患者600余人，近三年累计服务100000余人次。

（二）完善行业规范手册。我局先后指导编写《精神障碍社区康复服务手册》《居家康复-生活技能训练手册》《居家康复-自理能力训练手册》《精神障碍社区康复政策法规文件汇编》等行业规范手册，供各区工作人员和机构从业人员学习使用，不断提高精神障碍社区康复服务质量。

（三）设计服务品牌标识。2023年5月，我局直属事业单位佑安医院联合江宁区心理学会及江宁区驻区高校，举办了“南京市精神障碍社区康复服务品牌标识设计大赛”活动，通过本次活动确定了南京市精神障碍社区康复服务的品牌名称（宁康）和Logo标识，也进一步扩大了精神障碍社区康复的影响力。

四、创新实践精神障碍社区康复服务模式

近年来，我市积极探索创新精神障碍社区康复服务体系，坚持“市级指导、区级统筹”的原则，按照“示范点➕驿站”的服务布局，逐步推进精神障碍社区康复服务模式创新发展。

（一）打造一个信息平台-南京市精神障碍社区康复服务管理信息平台。该平台以服务对象为中心，通过数据比对、身份核查、线上“转”、线上“办”、全程监管、实名认证等方式实现全周期服务。包括申请、评估、服务、康复等各阶段的统一管理和全要素协同协作。用户可以通过移动端和PC端进行互动，便捷地进行服务申请、审批及康复服务开展。未来，该平台还将实现随访、服务通知、社区支持、统计分析等功能，全要素汇聚平台统一管理，数据可视化呈现社区精神康复建设情况，促进社区精神康复领域的整体发展。

（二）创建两级服务中心-市级指导中心➕区级辅导中心。2023年12月，经市委编办批复，在南京市佑安医院增挂“南京市精神障碍社区康复服务指导中心”牌子，承担对全市精神障碍社区康复工作进行业务指导、评估转介、培训督导、服务示范，以及推动服务体系和机构标准化、规范化建设等职责。当前也在逐步探索区级依托省级精神障碍社区康复服务示范点（精神卫生医疗机构）设置区级精神障碍社区康复服务辅导中心，上述机构（中心）将具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能，发挥辐射带动作用和指导功能。

（三）规范三级建设标准-宁康家园、省级示范点、宁康驿站。全市精神障碍社区康复服务机构统一品牌（宁康）标识，并开始逐步推动精神障碍社区康复机构等级划分与评定。符合江苏省精神障碍社区康复服务示范点创建标准的为“省级示范点”，省级示范点中符合南京市精神障碍社区康复服务示范点相应标准的为“宁康家园”，其他康复机构具有精神障碍社区康复功能并开展社区康复服务的为“宁康驿站”，进一步推动精神障碍社区康复服务规范化、专业化发展。

（四）健全四重保障机制-政策扶持、资金落实、专业支持、管理保障。政策扶持方面：积极贯彻落实国家、省精神障碍社区康复相关文件要求，同时根据南京市精神障碍社区康复服务实际情况出台创建标准、购买服务、发展规划等相关文件。资金落实方面：率先落实“福利彩票公益金每年安排不低于20%用于残疾人事业”，建立健全以项目预算、政府采购、合同签订、项目监管、费用支付等为主要内容的规范服务购买机制；实行督导检查、社会监督、绩效考核等全程监督管理。专业支持方面：定期组织岗前培训、专业技术培训及外出交流学习等，并举办“社工赋能”学习班，邀请高校专家教授进行授课，不断提升相关从业人员服务水平；逐步成立市、区级专家委员会，对全市精神障碍社区康复工作进行指导，并研究制定相关规范制度。管理保障方面：建立了党委领导、政府负责、部门协作、社会参与的工作机制，明确各相关部门和机构的职责任务。

（五）完善五类服务体系-基础服务、社会工作服务、社区支持服务、就业指导服务、转介服务。基础服务：主要包括康复评估、个体康复计划、一人一档康复档案及服药训练、预防复发训练、躯体管理训练、生活技能训练、社交能力训练、职业康复训练、心理康复、同伴支持、家庭支持等九大项服务。社会工作服务：创新实践服务方式，为康复服务对象及家庭提供个案康复、小组训练等专业服务。社区支持服务：为服务对象及家属开展大型集体活动及提供居家服务等。就业指导服务：为有就业指导需求的康复服务对象通过组建微信群、电访通知、走访宣传、志愿者上门送服务等多种形式，开展包括但不限于就业调查和评估、职业规划服务、职业技能培训、辅助性就业项目、就业对接会、就业心理支持、就业后跟进辅导等服务。转介服务：积极探索建立区、镇（街道）两级双向服务转介工作机制，主要包括医疗服务需求转介、专业服务需求转介和就业服务需求转介。

五、持续开展就业帮扶服务，落实相关补贴政策

1.积极开展就业援助活动。为切实保障精神障碍患者平等的就业机会和权益，帮扶有就业意愿且有就业能力的精神障碍患者实现就业、回归社会，我市人社部门积极响应省、市政府号召，每年联合市残联、妇联等部门组织开展全市就业援助月专项活动，广泛宣传就业创业优惠政策，并有针对性的提供岗位信息、技能培训、就业创业扶持等服务。积极运用“就在江苏”智慧就业服务平台，定期举办现场求职招聘、网络招聘、直播招聘等，并预排招聘活动计划，制作全市招聘活动月历，通过“南京发布”“南京人社”微信公众号、企业微信群、新闻媒体等多种渠道，发布推送招聘活动计划安排、岗位信息等情况，提高招聘活动知晓度。建立就业困难人员动态管理制度，及时了解就业困难人员就业愿望，为就困人员提供一次政策宣传、三次岗位推荐、一次职业指导与一次职业培训的“1311”就业服务，持续加强就业扶持政策有效落实。

2.完善就业帮扶政策。支持残疾人灵活就业，畅通灵活就业参保渠道，落实岗位、社保和就业服务等补贴，并通过开发公益性岗位托底安置，进一步加大就业帮扶援助。持续优化残疾人等就业困难人员“出现一人、登记一人、援助一人”的长效机制，组织开展形式多样、内容丰富的就业援助专项活动，加强个性援助、过程援助、长效援助。

3.落实补贴政策。对符合我市就业困难人员认定标准的残疾人群，实现灵活就业，经认定后办理就业登记，按时足额缴纳社会保险费的，可按文件要求申请灵活就业人员社保补贴。我市各类单位凡吸纳就业困难人员，与其签订1年以上期限劳动合同并按时足额缴纳社会保险费的，可申请用人单位社保补贴、岗位补贴。

六、积极推进全市精神卫生专业医疗机构建设和严重精神障碍患者随访管理

（一）精神卫生专业医疗机构建设情况。全市共有29家医疗卫生机构提供精神卫生服务，其中9家精神专科医院，17家二级以上综合医院开设精神（心理）科，3家妇幼、儿童专科医院开设精神（心理）科。全市精神（心理）科实际开放床位4.03张/万人口，精神科执业（助理）医师5.82人/10万人口。精神卫生专业医疗机构提供各类精神障碍的诊断、治疗、联络会诊等诊疗服务，开展院内康复并对社区康复提供技术指导，在精神卫生健康教育中提供专业技术支持。

（二）加强基层社区严重精神障碍患者随访管理。1.建立街（镇）精神卫生综合管理小组101个、社区（村）患者关爱帮扶小组1251个，覆盖率达到100%，根据精神障碍患者本人或监护人意愿落实患者社区网格化管理。同时为辖区精神心理问题人员提供随访管理、科普宣教、生活帮扶等服务。

2.各区卫生健康部门每年定期对辖区精神卫生综合管理小组、社会（村）关爱帮扶小组成员开展常见精神障碍防治、重点人群心理健康问题识别和处理相关内容的培训。

3.全市132家基层社区医院（社区卫生服务中心）均承担严重精神障碍患者随访管理服务，配备兼职精防人员205人（其中具有精神科执业资质者77人），为居家患者提供定期随访、分类干预、指导用药和健康体检等服务。

七、持续开展精神残疾人托养、残疾预防和康复知识宣传

截至目前，全市现有持证精神残疾人2.2万。近年来，我市将精神障碍康复作为残疾人社区康复的重要内容一体推进。

（一）加强顶层设计。市残联配合民政部门完成17家省级精神障碍社区康复服务示范点建设。鼓楼区独立编制的江苏省地方标准《精神障碍社区康复服务规范》（标准号为DB32/T 4466-2023）（简称省地标）正式发布，于2023年4月23日起实施，成为指导行业的实际操作指南。

（二）加强与就业托养服务有效衔接。扎实做好16—59周岁就业年龄段无业智力、精神和重度肢体残疾人托养服务工作。2024年，全市完成实名制托养7589人，其中托养精神残疾人1352人。托养机构针对精神残疾人的特点，开展辅助性就业等个性化的职业康复项目，提升精神残疾人的社会交往和职业技能能力的，使他们能更好地回归家庭，融入社会，达到“托养一人，惠及一家”的效果。

（三）加强预防和康复知识宣传。市残联、市卫健委携手南京特教学院康复科学学院、学工处心理健康教育指导中心，在“宁儿康”平台开通“孤独症儿童康复指导和残疾人心理咨询”在线服务，开展发育障碍儿童康复政策咨询及康复服务、孤独症儿童康复指导和残疾人心理咨询。依托市残疾人康复中心及市残疾人协会，每年举办1期心理健康知识讲座，邀请相关专家对残疾人及其亲友传授心理健康知识；市精神残疾人及亲友协会积极组织开展“家长能力建设”讲座，“户外亲子活动”和残疾人励志教育活动，宣传残疾人家庭自强自立的康复故事，为残疾人及其亲友提供心理支持服务。

八、下一步工作打算

我局依托南京市佑安医院正在积极打造“三中心一基地”建设，“三中心一基地”即南京市精神障碍社区康复服务指导中心、南京市精神障碍社区康复服务培训中心（负责南京市精神障碍社区康复相关从业人员的业务培训，打造高素质专业人才服务队伍）、南京市精神障碍社区康复中心（负责精神障碍患者的职业康复及心理康复服务指引，改善和提高康复服务对象生活自理能力、社会适应与参与能力和就业能力）、江苏省精神障碍社区康复服务培训基地（负责对全省精神障碍社区康复服务骨干人才进行示范培训，具备评估转介、培训督导、服务示范等综合功能，发挥辐射带动作用和指导功能）。

下一步，我局将按照部、省和市委市政府的相关要求，全面落实精神障碍社区康复服务对象摸排和开展社区康复服务工作。

（一）拓展服务范围，丰富服务内容。根据服务对象社区康复意愿、病情稳定程度以及危险性评估等进行分级分类，提供不同康复服务。主要包括基础服务、站内服务、站外服务及动态关爱工作。

1.基础服务中每个精神障碍社区康复服务机构（站点）组建宁康家属互助会，定期开展喘息服务、技能照护培训等活动。

2.站外服务中开展精神健康运动会、精神卫生健康宣教等社区服务及居家服务，居家服务将包括提供生活技能训练、生活自理能力训练和心理咨询及疏导，开展家属支持服务、健康知识及相关政策宣教，开展文体娱乐活动、电话随访、线上服务和发展同伴支持辅导员，引导参加志愿服务、参与就业宣传和经验分享等。

3.全面开展动态关爱工作，为经评估为病情稳定或基本稳定，危险性评估为0-2级，无意愿接受精神障碍社区康复服务的精神障碍患者及经评估为病情不稳定，危险性评估为3-5级的精神障碍患者通过定期电话或面访等形式开展动态关爱，并根据跟踪回访情况及时调整服务类别。

（二）建立健全精神障碍社区康复服务转介机制。探索建立健全区、街道两级双向服务转介工作机制。条件成熟后，区民政局、人社、残联会同卫生健康等职能部门建立区级双向服务转介工作机制，协调解决辖内服务对象转介、调配、服务资源共享等事宜；指导各街推动建立双向服务转介工作机制，各街道牵头建立康复机构与街道社区卫生服务中心或属地精神卫生专业机构的联动工作机制，通过签订协议等形式建立绿色转介服务通道,强化医疗评估支持和技术指导；建立康复机构与其他类型康复机构、残疾人就业康复机构、属地社区卫生服务中心或精神卫生专业机构等机构的服务转介机制，确保服务对象转介与其他服务转介顺畅。康复机构（站点）在双向转介机制指导下，定期组织综合服务团队对服务对象进行综合评估，并根据日常康复服务需求及时为服务对象提供以下转介工作：

1.医疗服务需求转介。依托绿色转介机制，及时将在社区康复期间病情复发或病情加重的服务对象转介至相关医疗服务机构接受治疗。

2.专业服务需求转介。对因服务资源不足、超出服务机构服务能力范围或与服务对象需求不匹配，导致服务对象无法或无意愿在当前康复机构（站点）享受康复服务的，区、街道应及时启动专业服务需求转介机制，通过南京市精神障碍服务管理信息平台（宁康平台）调配服务对象至合适的服务机构（站点），满足其康复服务需求。因服务承接能力不足的社区康复机构（站点），需要申请人等候时间超过3个月的，转介服务人员应当于再次转介前按《精神障碍社区康复服务资源共享与转介管理办法》的相关规定对转介服务申请进行初核和登记。

3.就业服务需求转介。康复对象已具备就业能力且具有就业意愿的，社区康复机构（站点）应及时通过国家精康转介平台中填写就业转接意向，精康转介平台定期将就业转介申请信息批量交换至全国残联信息系统平台。协调康复服务对象户籍所在地（经常居住地）残联、民政、人社等部门协助链接就业资源、推荐就业或者辅助型就业，提供职业培训等支持。

（三）加强社会宣传，提升社会认识。我局将加强与财政、人社、卫健、残联等部门之间的协作，依托精神卫生日等多种主题节日，大力开展精神健康知识宣教活动等公益活动，提高公众对精神障碍的认识和理解以及的心理健康意识，减少歧视和偏见，为患者创造一个更加包容和友好的社会环境。同时鼓励社区居民、家庭、社会组织等多方参与，形成合力，共同推进精神障碍社区康复服务，提升精神障碍患者的幸福感、获得感。

最后，再次感谢您对我市民政工作的关心和支持！期待您继续为民政工作贡献智慧和力量。

                                                              南京市民政局

2024年7月16日