罗钰铭代表：

您好！由您提出的“关于进一步改善长期住院特殊病患医保限额制度的建议”收悉，经研究，现答复如下：

    一、DRG支付方式改革背景

DRG（Diagnosis Related Groups，疾病诊断相关分组），是用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个重要工具，实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。简而言之，DRG付费就是一种分组打包付费模式，基于历史费用均费水平确定各DRG病组的医保结算标准，有利于减少过度用药、重复检查等资源浪费行为，有利于参保患者享受到更加优质高效的医疗服务，有利于提高医保基金使用效益，以有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务。目前，这一医保支付方式已在全国推广，根据国家和省医保局发布的《DRG/DIP支付方式改革三年（2022—2024）行动计划》，要求到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。

二、我市DRG支付方式改革运行情况

我市于2022年1月1日起启动DRG支付方式改革工作，通过全面加强系统谋划，夯实改革基础，创新政策框架，实际运行两年多来总体健康平稳，基本形成了“医、保、患”三方共赢的良好局面。一是控费成效初步显现。全市DRG参改医疗机构共出院98.76万人次，同比上升1.61%；发生住院费用140.29亿元，同比下降8.8%；统筹（大病救助）基金87.93亿元，同比下降9.85%；住院次均费用14203.67元，同比下降10.24%。医疗费用不合理增长以及过度医疗趋势实现逆转。二是患者负担明显下降。参保患者次均住院个人负担同比下降486.11元；平均住院日7.12天，同比下降11.34%。参保患者住院时间和费用成本明显降低。三是中医病组实现结余。全市中医病组按对应的西医病组基准点数就高结算后，结算点数上涨20.01%，医保结算率119.90%，中医DRG病组实现结余1242.4万元。如按原来的标准结算，则将超支502.7万元，中医优势病组精准倾斜政策初见成效。四是三医协同治理格局基本形成。参改医院年终决算调整后医保结算率达到113.80%，医疗机构通过参与DRG改革实现结余留用合计12.13亿元，大大调动了医疗机构参与和支持改革的积极性。DRG病案匹配率和入组率均达到99.9%以上，医院规范诊疗行为、使用集采产品的内生动力持续增强。同时，医药企业密切配合，积极参与集采降价，提供质优价廉的产品组合，为DRG费用控制腾出空间，三医协同治理成为各方共识，改革红利惠及更多群众。

三、我市DRG改革对慢病重症患者的医保结算政策

从DRG付费政策层面来看，我市基本医保没有对住院超过一定费用或天数就需要出院、转院的规定。参保患者在我市参改医院住院，由医院医生根据患者病情，按照临床诊疗技术规范以及有关标准实施入院、出院和转院管理。相反，针对重症病例费用超支可能导致一线医务人员推诿病人的问题，我市已下发《关于推进2023年DRG支付方式改革的工作意见》（宁医发〔2023〕64号）、《关于完善长期住院患者费用保障等相关举措的意见》（宁医发〔2023〕65号），设置以下六重政策措施予以补偿和平衡：一是按历史费用测算高基准点数，最高AB11基准点数达2653.6528，体现高费用病例权重的高起点；二是针对高倍率病例给予适度点数补偿，对于超过高倍率界值的费用已经给予折点追加；三是设置多维调节系数，包括级别系数、专科系数、学术系数、高新技术应用系数以及价值医疗系数予以分类精准调节；四是对危重病人予以审核付费，基于住院总费用与DRG结算费用的比值，按基准点数分段筛选出排序前2‰-30‰的极高值病例予以审核后按实付费；五是加大长期住院患者医疗费用保障力度，对康复、精神和恶性肿瘤晚期姑息治疗（安宁疗护）患者，按住院时间分类予以额外补偿50-80%，防止个别医生以此为由推诿重症病人；六是推进协同治理，对于DRG付费政策难以覆盖的疑难复杂病例，年度安排长期住院调节金约2亿元，由医疗机构实施院内绩效分配平衡调剂，避免医疗机构选择病人。

下一步，我们将进一步加大跟踪问效、督导落地力度，着重在建立健全医疗机构院内绩效平衡机制上下功夫，按照《关于建立长期住院调节金使用管理情况报告制度和上报2023年DRG绩效分配平衡方案执行情况的通知》（宁医函〔2023〕94号），将医疗机构长期住院调节金实际使用情况定期在医保高铁展示，同时作为年度医疗机构考核评分和评优评奖的基本依据，对于调节不力、矛盾问题突出的医疗机构，酌情扣减其长期住院调节金，督促医疗机构切实用足、用早、用活长期住院调节金等绩效平衡政策工具，真正解除一线医务人员在长期住院患者费用结算方面的后顾之忧。

南京市医疗保障局

2024年07月22日