罗钰铭代表：

您好！您提出关于医保用药政策应向基层社区卫生服务中心倾斜的建议收悉。我局经认真研究，并与协办单位共同会商，现答复如下：

一、国家医保药品目录的主要管理内容

（一）药品目录的形成和调整机制

为保证参保人员的合理用药需求，保障参保人员的合法权益，降低不合理用药支出，提高医疗保险基金的利用效率，确保参保人员的基本医疗需求，国家制定《基本医疗保险药、工伤保险和生育保险药品目录》。自国家医疗保障局成立，建立完善动态调整机制，原则上每年调整一次。

（二）药品目录分类

《药品目录》由西药、中成药、协议期内谈判药品和中药饮片组成，所列药品为基本医疗保险、工伤保险和生育保险基金准予支付费用的药品。其中西药部分1273个，中成药部分1312个，协议期内谈判药品部分275个，共计2860个。西药甲类药品395个，中成药甲类药品246个，其余为乙类药品。协议期内谈判药品按照乙类支付。

（三）药品价格管理

药品价格管理组成分成三类：一是政府定价。麻醉药品和第一类精神药品，支付标准按照政府定价确定；二是国家谈判价格。药品企业和国家医保部门共同约定的医保支付标准，支付标准包括医保基金和参保人员共同支付的全部费用；三是省集中采购上限价。由省级政府职能部门通过招采平台统一进行“阳光挂网”采购。药品价格管理是统筹实现提升医保基金使用效率、减轻患者负担的目的，发挥医保资金最大的保障效能。

（四）限定支付管理。为确保药品使用合理性，维护患者利益和基金安全，《药品目录》“备注”栏中对部分药品明确了限定支付范围。《药品目录》中的限定支付范围有 “限定病种”、“限定险种”和“限定医疗机构等级”三类。“限定医疗机构等级”是将部分价格昂贵、临床易滥用或与临床治疗能力相关的药品限定在一定级别的医疗机构临床使用，目前按国家药品目录规定限定医疗机构等级的药品为“限二级及以上医疗机构”使用，药品数量共有54个。

二、我市医疗保险智能监管体系建设管理情况

为落实国家、省加强医疗保险监控系统建设的有关工作要求，提升医疗保险稽核监管的信息化水平，我市认真贯彻落实国家和省、市相关文件精神，全力推进医保智能监控相关工作。

（一）智能监控规则情况

每年依据国家药品目录，以及国家、省物价收费文件、医保基金监督负面清单等相关文件，梳理出相应的知识库，经相关部门及医疗机构专家论证后，新增监控规则，实现规则动态迭代更新，做到更全面、更精准、更有效。目前，我市已制订了标准尺度统一、具有南京特点的161条事后扣减规则，7条事前、事中提示规则和128条专项稽核规则，覆盖了药品、诊疗项目、检查、治疗等内容，共涉及知识库多达23万个。截至2022年6月，监控系统事后规则扣减金额为1.14亿元，为规范医疗机构医疗行为，维护参保人员权益，确保医保基金平稳运行发挥了积极作用。

（二）监控系统扣减、申诉反馈流程

医保数据产生于结算系统，结算系统中参保人员基础信息挂号、病种、处方、三个目录等数据可实时同步至监控系统库，同步后通过监控系统扣减规则进行审核，形成的违规数据直接通过接口方式在结算系统中进行扣减。同时，将违规数据下发至定点医疗机构，对于临床特殊情况经由医药机构申诉，医保经办机构审核复核，责任领导确认等步骤后，对于确认符合条件需要返还的数据即时通过系统间对接的方式经由结算系统进行返还。返还费用对应各险种和费用类型，这样回归于结算系统中落实，真正意义上实现了系统间无缝对接，闭环嵌入式管理，避免人工干预影响。

最后，感谢您对我市医疗保险工作的关心！欢迎您继续为不断完善我市医保政策献计献策，共同推动我市基本医疗保险制度科学化、规范化建设和健康发展。

南京市医疗保障局

2022年6月24日