卞慧敏代表：

您提出的关于提高城镇居民医保门诊报销比例的建议收悉，现答复如下：

（一）2019年1月1日起，全市正式实施统一的城乡居民医保和大病保险政策待遇。城乡居民享受统一的筹资标准、保障待遇及保障范围，真正实现同城同待。新的政策制度，保障待遇总体优化提高，特别是对原农村新农合参保人员来说，整体水平提高程度高于原城镇居民。一是与职工医保实行统一目录范围。统一执行国家、省规定的基本医保目录，对原新农合人员来说，药品从1000余种扩大到近3000种，保障品种与范围显著加大。二是门诊保障多层次可衔接。重新规划门诊保障体系，以门诊统筹“保基本”：起付标准200元，一个待遇年度内发生的门（急）诊医疗费用，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金可支付300元，保障日常多发病的门诊医疗费用。门诊高费用补偿“做补充”：不限病种，一个待遇年度内，享受完门诊统筹待遇后，继续发生的门诊医疗费用，个人自付2000元以上部分，在社区医疗机构就诊的，基金支付50%，非社区医疗机构就诊的，基金支付30%，年度基金可支付2600元，缓解参保人员门诊发生的慢性、高额医疗费用负担。门诊大病“保大病”：重点保障恶性肿瘤、血透、腹透等重、特大疾病门诊医疗费用，基金支付80%-85%。三是实施统一大病保险制度，缓解因病致贫。对于个人自付医疗费用大于起付标准2万元以上的部分，大病保险再支付60%-70%，不设报销上限。

（二）贯彻落实城乡居民医保“高血压、糖尿病”保障机制，增加“两病”门诊保障待遇，门诊统筹年度基金支付最高限额由原来的300元增加至800元，对同时患有“两病”的参保人员，基金支付限额增加至1200元。截止6月底，享受“两病”门诊保障人数20万余人，统筹基金支付2.40亿元。

（三）不断完善基本医疗保险政策，出台《关于调整城乡居民医保学生儿童门诊大病有关病种待遇的通知》，进一步提高学生儿童血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮门诊保障水平，年度统筹基金支付提高至2-20万元。

（四）分类分批落实国家谈判药保障待遇。出台系列文件。对新纳入国家谈判药的恶性肿瘤用药，实行恶性肿瘤门诊“针对性药物治疗”待遇，统筹基金支付限额提高至8万元，大幅减轻恶性肿瘤参保患者用药负担。建立门诊专项药品保障政策。对适于门诊治疗、使用周期较长、疗程费用较高的谈判药品，基金支付65%，切实减轻患者门诊用药负担，提高基金使用效率。

（五）按照党和国家精准扶贫的部署要求，政策保障向困难人群倾斜。一是困难人群实现应保尽保。对经认定的本市最低生活保障家庭成员、特困供养人员、临时救助对象中的大重病患者、孤儿等9类困难人群，参加城乡居民医保的个人缴费部分，由各级财政实行全额补助。二是提高大病保险困难人群的保障水平。起付标准降低为普通参保人员起付标准的50%，也就是普通人员起付标准是2万元，困难人员起付标准降为1万元；同时，各报销费用段报销比例在普通人员报销比例基础上提高5个百分点。三是不断提高医疗救助托底保障力度。在基本医疗保险、大病保险保障基础上，对困难人员住院和门诊大病个人自付医疗费用给予90%的医疗救助，切实解决困难人员医疗费用负担。同时，建立基本医保、大病保险、困难救助“一站式”医疗费用结算体系，真正形成对困难群体的帮扶合力。

目前国家及省医保局不断的调整和完善门诊政策，下一步我们将根据国家和省的具体部署，结合南京市基金运行情况，不断深化医保改革，逐步完善医保政策，为广大居民提供更加高效便捷的医保服务。

南京市医疗保障局

2021年7月13日