刘忠斌委员：

您提出关于“社区卫生服务介入居家养老的建议”提案收悉，现答复如下：

我市社区卫生服务中心（卫生院）134所，其中政府办机构125所，达省标准化建设122所，设康复医学科103家，开设106个家庭医生工作室，已经覆盖90%的社区，组建920个家庭医生服务团队，专业化服务已经覆盖到每个社区。您提出的社区卫生服务介入居家养老的建议十分必要，社区养老是目前我市老人养老的主要形式之一，近年来，我们通过多种模式推动医疗卫生服务向社区延伸。

一、筑牢居家老年人健康服务网底

一是做实针对老年人的家庭医生签约服务。推动家庭医生签约服务优先覆盖老年人群，为失能半失能、行动不便的居家老人提供预约上门诊疗和健康管理服务。2019年，65周岁及以上老年人家庭医生签约服务覆盖率达68.8%（服务内容包括：常见病、多发病、慢性病诊疗，社区应急救护、康复、护理等基本医疗服务；健康教育、心理咨询、疾病预防、中医药健康管理等基本公共卫生服务；预约、转诊服务）。二是鼓励基层医疗卫生机构开展延伸服务。通过在社区设立卫生服务站或家庭医生工作室，开设家庭病床等形式，将服务拓展到社区、家庭，为群众提供方便易得的医疗卫生服务。2019年全市开设家庭病床10047人次、出（巡）诊量达到264万人次。三是推进社区医疗和养老资源有效整合。发展由社会力量举办的集医疗卫生与养老服务于一体的社区居家养老综合护理中心，设立诊所、护理站,为社区老年人提供适宜的上门医疗护理服务，实现基层医疗服务与养老服务有机融合。目前已建成112家。

二、完善老年医疗卫生服务体系

优化老年医疗卫生资源配置，为老年人提供配套完善的医疗卫生服务体系。一是采取二级医院转型等方式，积极发展老年医院、康复医院、护理院等医疗机构，全市正在建设老年专科医院1家，康复医院、护理院（站）119家。二是推进在二级以上综合医院、三级中医医院设立老年医学科和康复医学科，12家二级以上综合医院开设老年医学科。三是优化基层医疗机构布局。推进全市基层医疗机构标准化建设，推进社区医院建设试点，我市31所社区卫生服务中心被确定为省社区医院建设试点单位，18所社区卫生服务中心被省卫健委确定为社区医院，数量位居全省第一。建邺南湖社区卫生服务中心获得全国“优质服务基层行”能力提升亮点机构称号，是我省唯一获奖单位。雨花岱山社区卫生服务中心入围中国社区卫生协会“2019年中国社区卫生服务中心科研能力排行榜”百强（位列第28位）。四是推动二级以上综合医院以医联体形式，在社区卫生服务中心（卫生院）开设康复和护理病房，作为收治老年人治疗后期的康复护理场所，全市有65家基层医疗机构开设康复病房，基层医疗机构康复服务能力快速发展。

三、积极探索医养结合服务机制

推动医疗卫生与养老服务有机结合，逐步形成医养协作、功能拓展、服务集成等医养结合形式。一是依托基层医疗卫生机构、养老机构，通过签约合作，为老年人提供定期巡诊，协助老人预约上级医院门诊专家号及转诊住院等，将医养融合服务延伸到社区和家庭。二是探索推进护士多点执业，为失能、半失能、慢病体弱老年人提供上门护理服务。去年开始在秦淮、建邺、雨花台、江北新区试点，搭建区域“互联网+护理”平台，59家医疗机构、护理院（护理站）加入服务平台，通过“线上预约、线下服务”，完成服务934例，受到市民欢迎。三是探索开展居家安宁疗护服务。制定《南京市安宁疗护试点实施方案》，推动家庭医生参与安宁疗护服务；探索开展家庭病床提供居家安宁疗护服务；探索“互联网+医疗”“互联网+护理服务”等方式开展居家安宁疗护服务等，构建机构、社区、居家相衔接的安宁疗护服务体系，改善临终患者生命质量，夯实全生命周期健康服务的最后一环。

四、丰富老年人健康服务内容

一是做实面向老年人的基本公共卫生服务项目。去年为全市89万名60岁以上老年人免费提供一次基本健康体检服务。每年为60岁及以上老年人提供1次健康管理服务，去年全市65岁及以上老年人健康管理率达72.79%。二是发挥中医医院在“治未病”及老年病康复保健方面的优势，积极运用各类中医药医疗保健技术，加强与医养结合机构合作，为老年人提供中医药医疗保健服务。去年65岁以上老年人中医药健康管理率达到64.74%。三是全市200家一级以上医疗机构全部开通老年人就医绿色通道，为70岁以上老年人提供挂号、缴费、取药等优先服务窗口，为80岁以上老年人提供伴医服务。四是实施老年健康促进行动。遴选6个社区老年人心理关爱项目点，开展老年人心理健康评估，改善老年人心理健康状况。开展“老年健康宣传周”活动，印发《失能预防核心信息》《阿尔茨海默病预防与干预核心信息》，宣传普及老年健康科学知识，推动形成关心老年人健康的社会氛围。

再次感谢您对居家养老社区卫生服务工作的关心支持，您提出的相关建议具有很强针对性，我们虽然做了一些工作，但在加强部门配合、完善支持政策，建立服务体系等方面还任重而道远。下一步，我委将积极采纳您的意见建议，进一步加大居家养老社区卫生服务工作推进力度。一是进一步完善老年健康服务供给体系，推动建立以基层医疗卫生机构为基础、综合性医院老年医学科和南京市老年医院为核心，南京市老年医学研究中心、老年疾病临床医学研究中心为支撑的老年医疗服务网络。二是继续提升老年健康服务质量，积极构建以家庭医生制度为支撑、社区卫生服务中心（卫生院）为平台的分级诊疗体系，力争到年底基本实现家庭医生服务全覆盖。三是进一步完善家庭病床和家庭医生上门服务的规范标准和流程，大力推动家庭病床建设服务，将医疗服务延伸至老人家中，满足老年人多元化护理需求。四是强化老年健康服务体系支撑，制订南京市《关于建立完善老年健康服务体系的实施意见》《关于深入推进医养结合发展的措施》，实施社区医养结合能力提升工程，开展医养结合示范区、示范机构和老年友好社区建设。

南京市卫生健康委员会

2020年7月2日