王文梅代表：

您提出关于“完善医疗风险保险”的建议收悉，现答复如下：

一、当前医疗风险保险分担机制

根据我国侵权责任法的规定，当前医疗风险主要采取的是医患双方风险自担的模式，即医方有过错的要承担损害赔偿责任，医方无过错的由患方自行承担风险。这种风险分担机制就会使医方面临高额赔偿的医疗风险，同时使患方的损失得不到及时救济。

为缓解医患双方承担的医疗风险压力，国家出台相关政策积极推动建立医疗风险分担机制。2014年，原国家卫生计生委等五部门《关于加强医疗责任保险工作的意见》、2018年7月国务院《医疗纠纷预防和处理条例》、2019年12月《基本医疗卫生与健康促进法》等，均提出建立完善医疗风险分担机制，发挥保险在医疗纠纷处理中第三方赔付和医疗风险社会化分担方面的作用，鼓励医疗机构参加医疗责任保险，鼓励患者参加医疗意外保险。

《江苏省医疗纠纷与处理条例》第五十五条规定：鼓励保险机构开发各类医疗、疾病保险险种。鼓励保险机构对高风险科室、高风险手术、高风险治疗开设医疗意外险。鼓励医疗机构就其财产、人员等向医疗责任保险的承保机构综合性投保，承保机构提供综合保险保障和风险管理方案，促进医疗责任保险制度的建立和健康发展。鼓励医务人员参加职业责任保险。鼓励患者参加医疗意外保险。

二、医保基金相关政策法规

根据《社会保险法》规定：“符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付” “应当由第三人负担的，不纳入基本医疗保险基金支付范围”。患者在医疗过程中发生的住院等符合医疗保险支付范围的医疗费用，医疗保险已经按规定予以支付；因医疗意外，需给付的医疗意外伤残保险金不属于医疗保险支付范围。

三、推进完善医疗责任保险机制

2017年，我委通过招标确定江泰保险经纪股份有限公司（以下简称江泰经纪公司）作为南京地区医疗责任保险的经纪人，围绕“将纠纷引出院外，全程参与纠纷调处，及时理赔案结事了和为医疗机构、卫生行政部门提供防范风险的决策建议”等四大目标，构建“保调赔防”四位一体的“调赔结合”机制。同时，结合南京地区医疗行业风险管理现状，兼顾“医患” “医保”等多个法律关系，与公安、司法、银保监、保险经纪等部门和单位紧密配合，将医疗责任保险与医疗纠纷调处工作及医疗风险预防工作紧密衔接，相互支撑，以区域统保为基础，整合社会资源，对医疗风险和医疗纠纷管理进行系统性优化，融合社会化管理制度和资源优势，共同构建“医疗风险隔离带”，形成一体化的医疗风险分担机制。项目运行三年以来，医疗纠纷一体化处理平台基本实现了上述四大目标，起到了为政府分忧、为医疗机构解难、为患者依法维权、为社会创造和谐的积极作用。

截至2020年5月，南京地区市、区属公立医疗机构投保率达100%，在宁省属公立医疗机构参保率为50%，其余未参保省属医院也在积极接洽中。2017年以来，243家医疗机构年均缴纳医责险保费3500万元，保险公司为医疗机构提供4.5亿元/年的保障，部分医疗机构的医疗责任保险保障为所缴纳保费的100倍，充分保障了医疗机构的医疗责任风险，体现了保险的互助与防损作用。医责险已累计完成保险赔偿金额6200余万元，预计满期赔付率95%以上，赔付金额到位率98%。其中10余家二级及以上医疗机构赔付率超过100%，部分基层医疗机构缴纳1万保费享受到保险赔偿金额高达40万元。但是，与此同时，因少数医疗纠纷解决难度大，医责险赔付率高，赔付条件更为严苛，医责险统保项目运作面临压力较大。

四、下一步工作

目前，国家和地方法规已确立了医疗纠纷第三方调解与医疗责任保险相融合及医疗意外保险赔偿为补充的医疗风险分担机制，并在我市取得了一定成效，但还存在医疗意外险推广不够，医疗风险社会化分担的效果不突出等问题。为进一步推动医疗风险分担机制建设，我委将参加医疗风险分担机制作为“平安医院”考评的重要内容，实行“一票否决”制。

我委鼓励各医疗机构在投保医疗责任保险的同时，就其财产（财产险、公众责任险）、人员（雇主责任险）等向承保机构综合性投保，开展对医务人员职业保险投保工作；鼓励医务人员参加执业责任保险；引导患者在诊疗前购买医疗意外险，要求江泰经纪公司在医疗机构推广医疗意外保险；同时鼓励投保“供血责任保险” “药物临床试验责任保险”以及“互联网+护理服务保险”等，进一步加强医疗机构风险管控，达到医、保双方“共赢”。根据医疗机构特点，我委还要求江泰经纪公司和共保体单位创新开发有针对性的保险产品，逐步扩大保障内容和范围，进一步完善理赔流程，简化对接报案、立案、估损、核损等理赔各环节手续，缩短理赔时间。

根据国家促进多层次医疗保障体系发展要求，市医保部门将进一步鼓励发展与基本医疗保险相衔接的商业健康保险，鼓励医疗机构和参保个人（患者）购买商业补充保险，满足多层次的医疗保障需求。

南京市卫生健康委员会

2020年7月8日