南京市人民政府
南京市人民政府
    索 引 号:    742397932/2019-96738 信息分类:    市场监管、安全生产监管 / 事故信息 / 通报
    发布机构:    六合区应急管理局 生成日期:    2019-10-29
    生效日期:     废止日期:    
    信息名称:    南京正泰自动化系统工程有限公司“7.16”触电事故调查报告
    文  号:     关 键 词:    法律法规;生产安全事故;间接原因;配电设备
    内容概览:    
    在线链接地址:    
    文件下载:  

    南京正泰自动化系统工程有限公司“7.16”触电事故调查报告

     

    2019年7月16日9时50分左右,南京正泰自动化系统工程有限公司一名检修工在南京盛利置业有限公司NO.2016G86地块项目4#配电房内检修配电柜作业时触电受伤,后经送区人民医院抢救无效于10时30分左右死亡,死者:田某(男,50岁,南京市秦淮区人)。

    根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律法规规定,六合区人民政府成立了由区应急管理局、监委、公安分局、城乡建设局、总工会等部门组成的事故调查组,按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”原则,通过现场勘验、询问相关当事人和查阅有关资料,查明事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出事故防范措施。现将有关综合情况报告如下:

    一、事故发生经过和事故救援情况

    (一)事故发生经过

    2019年7月16日上午8时50分左右,南京正泰自动化系统工程有限公司工人汪某、田某在未告知安装单位和建设单位的情况下,自行进入施工现场4#配电房接地排作业,约9时左右汪某呼唤田某,见无人应答就走到低压柜背面查看,发现田某触电后倒在2#变相邻的低压总柜后面,汪某立即对田某进行心肺复苏,同时拨打了120急救电话。后经区人民医院抢救于10时30分左右死亡。

    (二)事故救援处置情况

    接事故报告后,区应急管理局、公安分局、城乡建设局等部门有关负责人第一时间赶往现场了解事故情况。区应急管理局当即要求有关方面迅速做好事故善后工作,尽快安抚死者亲属、消解矛盾,保证社会稳定。                                                                                           

    二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

    (一)人员伤亡情况

    死者:田某,男,系南京正泰自动化系统工程有限公司职工。

    (二)直接经济损失

    事故造成直接经济损失350万元。

    三、事故发生的原因和性质

    (一)事故原因

    经现场勘查、调取相关资料、询问相关当事人,综合分析认为:

    1、直接原因

    死者田某,安全意识淡薄,在没有办理相关工作手续,无工作指令、无人监护、无现场安全交底,无任何安全防护措施未辨识配电柜是否有电的情况下违章作业,接地排作业时头部触及低压配电柜内的浪涌保护器进线端的A相带电体,导致其触电死亡,是造成事故发生的直接原因。

    2、间接原因

    (1)南京正泰自动化系统工程有限公司安全管理不到位,未建立健全本单位的安全生产规章制度、岗位职责、操作规程,未按照相关规定组织安全生产教育培训,作业人员未经培训、考试合格就被安排上岗作业,是造成事故发生的主要原因。

    (2)南京正泰自动化系统工程有限公司总经理王某履职不到位;未组织制定并实施本单位的安全生产教育培训计划,是造成事故发生的原因之一。

    (3)南京正泰自动化系统工程有限公司售后负责人许某,在接到建设单位电话后,未向供配电设备材料采购安装单位报告,私自安排人员前往施工现场作业,是造成事故发生的原因之一。

    (4)江苏希源电力建设有限公司施工现场负责人罗某,对作业现场督促检查不到位,发现外来施工单位从业人员进场作业时未能严格落实安全交底制度,采取有效措施制止违章作业的行为,及时消除生产安全事故隐患,是造成事故发生的原因之一。

    (5)南京盛利置业有限公司NO.2016G86地块项目水电器项目负责人高某,擅自通知设备厂家更换变压器地排,未告知配电设备带电,未进行工作交底和安全交底,及时消除事故隐患,是造成事故发生的间接原因之一。

    (二)事故性质

    综上所述,这是一起一般安全生产责任事故。

    四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

    (一)死者田某,安全意识淡薄,对事故发生负有直接责任。鉴于其已经死亡,故不予追究。

    (二)南京正泰自动化系统工程有限公司安全管理不到位,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行处理。

    (三)南京正泰自动化系统工程有限公司总经理王某,履职不到位,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行处理。

    (四)南京正泰自动化系统工程有限公司售后负责人许某,对事故发生负有责任。建议由南京正泰自动化系统工程有限公司根据公司内部规定对其严肃处理,并将处理结果报区应急管理局。

    (五)江苏希源电力建设有限公司施工现场负责人罗某,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行处理。

    (六)南京盛利置业有限公司NO.2016G86地块项目水电器项目负责人高某,对事故发生负有责任。建议由区应急管理局依据有关法律法规对其进行处理。

    五、事故防范和整改措施

    (一)责令南京正泰自动化系统工程有限公司吸取本次事故教训,举一反三,加强安全管理,加强员工安全知识和安全技能培训,提升员工安全生产意识。

    (二)责令南京正泰自动化系统工程有限公司建立健全各项安全生产规章制度、岗位职责、操作规程,以流程管事、制度管人,严格执行工作流程和现场操作流程,杜绝现场工作无指令,工作不交底,无安全保护,无安全措施情况下盲目工作。

    (三)责令江苏希源电力建设有限公司加强施工现场安全管理,严格落实相关安全交底制度,督促相关作业人员严格遵守各项规章制度、岗位职责、操作规程,杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律现象的发生,确保施工现场安全。

    (四)责令南京远能电力工程有限公司切实履行总包单位安全管理职责,督促施工单位、安装单位切实履行各自的安全管理职责,严格落实安全交底制度,加强督促巡查。

    (五)责令南京盛利置业有限公司加强安全管理,严格执行供电公司居配送电的流程,要高度重视安全生产工作,严格落实工程监理制度,督促施工各方严格执行本单位的规章制度、操作规程。

     

    南京市人民政府