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索 引 号:    012947031/2018-00103 信息分类:    卫计、妇女儿童、体育 / 政策解读 / 其他
发布机构:    南京市人民政府 生成日期:    2018-05-10
生效日期:    2018-05-10 废止日期:    
信息名称:    《南京市城乡居民基本医疗保险办法》解读
文  号:     关 键 词:    城乡 医疗 保险
内容概览:    《南京市城乡居民基本医疗保险办法》解读
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《南京市城乡居民基本医疗保险办法》解读

  2018年5月10日,市委市政府举行新闻发布会,对5月7日出台的《南京市城乡居民基本医疗保险办法》(宁政发〔2018〕75号)进行解读。

  一、发展背景和整合过程

  我市原居民医保2007年建立,覆盖六城区居民,参保122万余人,由市人社局负责组织实施。原新农合2003年建立,覆盖栖霞、雨花台两区的部分居民和新五区居民,参合171万余人,由市新农合领导小组负责组织实施。两项制度历经十多年的发展,为我市城乡基本医疗保障事业做出了积极贡献,为全面实现全民医保打下了扎实的基础,但由于两项制度分头发展、管理分割,两项制度之间、七区原新农合制度之间,缴费标准、保障待遇、医保目录、定点管理等差异较大,重复参保、重复建设问题凸显,人民群众要求城乡一体化的诉求和愿望日益紧迫。

  按照国家和省有关整合工作的总体部署和要求,2017年2月28日,市政府印发《南京市整合城乡居民基本医疗保险制度实施方案》(宁政发〔2017〕47号),正式明确在全市域范围建立统一的城乡居民医疗保险制度,并提出“三个同步”的要求,即整合理顺城乡居民医保管理体制与提高统筹层次同步,整合完善城乡居民基本医保制度与整合大病保险制度同步,建立统一的信息系统与优化经办服务同步。同时按照三个时间节点,有序推进整合工作,即2017年6月底前整合管理体制,2018年1月起建立统一的城乡居民医疗保险制度,2019年1月起实行全市统一的城乡居民医疗保障待遇。按照上述要求和时间节点,2017年6月底前原新农合已整体移交市区人社部门管理,并完成基金审计工作,2018年1月起建立了“一制多档”的城乡居民医保制度实施过渡。这次市政府宁政发〔2018〕75号的出台,标志着我市正式建立了城乡一体化的全市统一的城乡居民医保制度。目前,我们正按照市委市政府的部署要求,进一步细化整合措施,确保2019年1月起实行全市统一的城乡居民医疗保障待遇和大病保险待遇,真正实现覆盖范围、筹资政策、待遇保障、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”。

  二、基本原则和主要内容

  新制度认真贯彻党的十九大报告有关“全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系。”和“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的部署要求,以“三个坚持”作为整合的基本原则。一是坚持城乡统筹、保障公平。着力解决原两项制度政策待遇间的不平衡和不充分的矛盾,通过综合平衡实现全市城乡居民统一的医保政策待遇。二是坚持保障适度、总体待遇不降低。贯彻省市关于保障水平总体不降低的要求,对原两项制度合理化的政策采取就高不就低并优化完善;对保障农村居民体现城乡差别的惠民政策采取保留逐步统一;对两项制度差异较大的,合理规划、统筹平衡。三是坚持“保基本”和“保大病”相结合。合理确定涉及人员最广、老百姓感受最直接的门诊政策,完善优化城乡居民大病保险政策,通过“保基本”与“保大病”有效衔接,减轻城乡居民医疗费用负担,尤其是减轻困难人群的重特大疾病医疗费用负担,着力提高人民群众的幸福感和满意度。

  按照上述原则,对梳理出的30多项政策待遇差异进行整合。 一是原两项制度合理化政策就高优化。30多项政策中有近20项差异化政策,在综合测算后拟全部统一就高设置,如统一药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施三个目录范围;统一住院、血友病门诊、精神病门诊等保障待遇;增加生育产前检查及住院分娩保障待遇;提高统一基金支付上限并建立连续缴费年限激励机制,同步统一大病保险政策待遇等。二是部分群体针对性倾斜精准保障。拟保留并统一80岁以上老人门诊、住院倾斜政策;重大疾病及基层部分手术医疗费用定额结算政策;艾滋病免费用药等。以及前期已实施的对最低生活保障家庭成员等9大类困难人员参保缴费给予全额补助,并实施大病保险倾斜政策。三是差异较大政策综合平衡弥合差异。重点整合了老百姓感受最直接的三项门诊政策:统一门诊统筹待遇,保障日常多发病的门诊医疗费用。建立门诊高费用补偿政策,在门诊统筹待遇基础上,对高额门诊医疗费用进行进一步的补偿。提升门诊大病待遇,重点保障恶性肿瘤、血透、腹透等重、特大疾病门诊医疗费用,在原城镇居民医保门诊大病病种基础上,将血友病纳入门诊大病保障范围,增加再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮病种待遇。

  三、制度特点与效果分析

  整合后,新制度不管是政策体系,还是保障水平均依据可持续发展的要求达到基本平衡,城乡居民医疗保障水平总体上得到优化提高,特别是对原新农合参保人员来说,整体水平提高程度高于原城镇居民。

  一是参保范围覆盖城乡所有居民。不再区分城镇和农村户籍,除职工医保应参保人员以外的其他所有城乡居民,包括老年居民、其他居民、学生儿童、在校大学生等,执行分类分档缴费,体现权利义务对等。

  二是与职工医保实行统一目录范围。参照城镇职工医保,统一城乡居民医保药品目录、诊疗服务项目和医疗服务设施范围,特别是国家新增包括肿瘤靶向高费用药等361种药品,对原新农合人员来说,药品从1000余种扩大到近3000种,保障品种与范围显著加大。

  三是门诊保障多层次可衔接。重新规划门诊保障体系,即以门诊统筹“保基本”、门诊高费用补偿“做补充”,门诊大病“保大病”,同时增加门诊精神病等病种政策,保障居民各层次门诊医疗保障需求。特别是门诊大病政策,在原城镇居民新增三类病种,原新农合人员实际保障水平大幅提高,预计实际报销比例将提高15-40个百分点。

  四是住院待遇水平总体提高。原七区新农合住院政策主要向区内基层医疗机构倾斜,市区三级医疗机构在报销比例及可报范围上相对较低,整合后住院保障待遇将普遍提高。经初步测算,各级医疗机构的实际报销比例将平均提高15个百分点左右。

  五是实施统一大病保险制度。大病保险制度是基本医疗保险制度的重要补充。此次,市政府办公厅同步出台《关于统一城镇职工和城乡居民大病保险的实施意见》(宁政办发〔2018〕 52号),在全市城范围内实施统一的大病保险制度,覆盖范围包括职工医保、城乡居民医保所有参保人群。在已享受城乡居民门诊大病和住院待遇、职工医保门诊特定项目和住院待遇基础上,所发生的自付的医疗费用在起付标准2万元以上部分,大病保险支付50%-70%,60%-80%,不设报销上限。

  加大大病保险对困难群体的保障力度。通过减低起付标准、提高报销比例的方式,提高大病保险对城乡困难人群的精准保障。建立部门联动机制,实现基本医保、大病保险、民政医疗救助保障待遇有效衔接,同步结算。

  六是就医就诊更加方便快捷。整合后,原新农合与原居民医保定点医院全部纳入医保定点,定点医院数量增加至1000余家,遍布全市城乡各个街镇、社区(村),参保人员就近就便就医就诊,也可在全市范围内实行首诊转诊,并享受即时刷卡就医结算等便民服务。

 

  相关文件:市政府关于印发南京市城乡居民基本医疗保险办法的通知

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