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南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故调查报告
日期:2016-10-31 浏览次数: 字号:[ ]

  南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故调查报告 

  2016年3月7日16时30分,南京明辉钢结构公司在溧水区开发区溧水实验学校艺体楼项目钢梁吊装作业时,④、⑤、⑥轴线钢梁未及时进行水平支撑构件施工,致使④、⑤轴线钢梁侧向失稳,从空中垮塌倾覆砸中二楼楼面非施工人员吴生兴(吴生兴:1943年5月27日;身份证:32042319430527781X;住址:江苏省溧阳市周城镇金庄村委彭庄村29号)致使其重伤, 3月8日9时50分,吴生兴经抢救无效死亡。 

  事故发生后,区领导高度重视,要求做好事故善后工作,尽快查明事故原因,要汲取事故教训,采取有力措施,全面排查,消除安全隐患。安监局和住建局立即启动事故应急措施,邀请专家制定处置方案,责成南京明辉建设有限公司全力配合,22点50分,挂在两辆吊车上的钢梁和倾斜的25T吊车安全放到地面,隐患全部消除。 

  按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规规定,2016年3月8日,依据区政府有关规定,成立了由区安监局、公安分局、监察局、总工会、住建局和开发区管委会等单位参加的南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故调查组(以下简称“事故调查组”),开展事故调查工作。邀请区检察院派员参加,并聘请钢结构和起重设备等有关方面的专家参加事故调查工作。 

  事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证,专家调查、询问和审查有关资料形成意见和综合分析等,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)流动式起重机及驾驶人员情况 

  1、SYM5720JQZ(SAC3500)及驾驶员 

  ⑴车辆情况 

  SYM5720JQZ(SAC3500)流动式起重机,临时牌苏D-0006超。最大幅度起重量/额定起重量0.5/350t;最大起重力矩11500000Nm,起升高度70米,起升速度130/60(m/s)。机动车登记所有人为盛学楼(男,身份证:320722197109206639),检验有效期至2016年7月,检验结论为“合格”。 

  ⑵驾驶人员情况 

  张波,SYM5720JQZ(SAC3500)流动式起重机驾驶员,男,1978年01月21日出生,江苏省东海县石榴镇东安村人。2001年01月15日在江苏省连云港市公安局交通巡逻警察支队初次取得机动车驾驶证,准驾车型A2E,有效期至2015-01-15至2025-01-15。2013年取得特种设备作业人员证,有效期为2017年5月31日。 

  2、XZJ5294JQZ25X汽车起重机及驾驶员 

  ⑴XZJ5294JQZ25X汽车起重机,牌照苏AJ9978。最大幅度起重量/额定起重量0.5/25t;最大起重力矩600Nm,起升高度42.3米。机动车登记所有人为顾善喜,检验有效期至2016年03月,检验结论为“合格”。 

  ⑵驾驶人员情况 

  张忠毅,XZJ5294JQZ25X汽车起重机驾驶员,男,1967年06月25日出生,溧水县永阳镇戴家村人。1999年01月6日在南京市溧水县公安局交警大队初次取得机动车驾驶证,准驾车型A2,证件有效起始2011-01-06,有效期为10年。2012年8月31日取得特种设备作业人员证,有效期为2016年03月11日。 

  ㈡工程概况及事故发生单位基本情况 

  1、工程概况 

  ⑴、溧水实验学校项目概况 

  建设单位(溧水经济技术开发总公司);管理公司(江苏省华夏工程项目管理公司);设计单位(苏州华造建设设计有限公司和江苏省建筑设计研究院有限公司(人防));监理单位(江苏开源工程咨询监理有限公司);施工单位(南京明辉建设有限公司);项目地点位于南京市溧水区团山北路以北,淳溧路以东,建筑面积约69453。该项目2014年10月11日开工建设。 

  ⑵、溧水实验学校项目艺体楼钢结构屋面概况 

  艺体楼钢结构屋面跨度为35.2米,共5榀钢梁,钢梁底板标高为16.920米和16.350米。钢梁需整体拼装后吊装,整榀钢梁总重11.536吨,屋脊高度20.620米,且为异形。施工单位(南京明辉钢结构有限公司) 

  2、事故相关单位基本情况 

  ⑴、南京明辉建设有限公司:公司营业执照注册号320124000015323,住所南京市溧水区经济开发区团山路1号,法定代表人毛思保,注册资本31080万元整,成立日期1991年02月06日,营业期限1991年02月06日至2060年06月06日,经营范围:水利水电工程建筑(资质壹级)、市政公用工程建筑(资质壹级)、房屋工程建筑(资质壹级)、地基与基础工程建筑、土石方工程建筑、桥梁工程建筑(资质壹级)、公路工程建筑(资质壹级);水电安装、装潢;钢结构房屋(资质壹级)、门窗制作、安装;小型水利预制品加工、销售;起重机械设备安装。 

  ⑵、南京明辉钢结构有限公司:注册号:320124000037757,住所:南京市溧水区洪蓝镇工业集中区,法定代表人赵青,注册资本1450万元整,成立于2008年05月14日,营业期限2008年05月14日至2018年05月13日,经营范围:钢结构工程设计、制作、安装。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动) 

  ⑶、江苏开源工程咨询监理有限公司:公司营业执照注册号:320000000034552,住所:南京市浦口区顶山都市区产业园08幢,法定代表人王幼槐,注册资本300万元整,成立于1995年09月14日,营业期限1995年09月14日至******。经营范围:工程建设监理,工程管理服务,工程技术咨询服务。工程造价咨询,工程招投标代理。 

  二、事故发生经过及应急处置情况 

  ㈠、③、⑥轴线钢梁及倾斜的25T吊车处置情况 

  事故发生后,区安监局和住建局立即启动事故应急程序,邀请专家制定溧水实验学校项目艺体楼钢结构处置方案:一是用350T汽车吊将③轴线钢梁从安装位置直接卸至楼面;二是用350T和70T汽车吊形成双机抬吊,其中350T汽车吊为主吊,70T汽车吊为辅吊,缓慢将已严重扭曲的⑥轴线钢梁放至楼面;三是用350T和70T汽车吊形成双机抬吊后,缓慢将已倾斜的25T汽车吊松钩,松钩后,用25T、35T汽车吊吊挂倾斜的25T汽车吊缓慢下放至安全状态。22点50分,隐患全部消除。 

  ㈡事故发生经过 

  2016年3月7日,溧水区经济开发区溧水实验学校项目艺体楼进行楼面梁安装作业,载荷350T的吊车负责吊梁,吊装顺序自东向西(⑥…①轴线钢梁)。建筑起重信号司索工李锁江负责地面指挥,建筑起重信号司索工李祝芳在艺体楼女儿墙上负责指挥,8时许开始钢梁吊装作业。9点左右,⑥轴线钢梁吊到位地脚固定后,由载荷25T的吊车辅助固定住,并用两根揽风绳固定在东墙的脚手架上。11点,⑤轴线钢梁吊到位地脚固定后,用3根水平系杆分别在梁的上口进行了固定。午餐后,12点30分左右,④轴线钢梁吊到位地脚固定后,用2根水平系杆进行梁面上口固定。16点30分,③轴线钢梁吊到位后,吴伟民安排李祝芳等人对⑥轴线钢梁进行加固,当李祝芳在女儿墙上行走至⑤轴线钢梁的位置时,④、⑤、⑥轴线钢梁慢慢向西整体侧向变形倾倒,其中④、⑤线轴钢梁拉断与⑥轴线钢梁的连接系杆后高空垮塌坠落二楼楼面,且坠落的④轴线钢梁扎在非施工人员的身上,造成1人死亡,④、⑤、⑥轴线钢梁报废的严重后果。 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  ㈠、人员伤亡情况 

  死者:吴生兴,江苏省溧阳人,1943年5月27日出生;身份证:32042319430527781X;家住江苏省溧阳市周城镇金庄村委彭庄村29号,非施工人员(主要为儿子及其工友提供后勤保障)。 

  ㈡、直接经济损失 

  事故造成的直接经济损失60万元。 

  四、事故原因和事故性质 

  ㈠、事故原因 

  1、直接原因 

  吊装就位的⑤、⑥轴线钢梁没有用水平支撑构件连接形成稳定的单元体系,致使⑥、⑤、④轴线侧向失稳,从高空坍塌。 

  2、间接原因 

  ⑴、⑤、⑥轴线钢梁吊装就位后未及时安装檩条和支撑,以便形成稳定的空间单元是造成事故发生的主要原因。 

  ⑵、钢结构施工班组在施工过程中未按已审核的施工方案指导施工,违反钢结构吊装方案中的相关规定,是造成事故的重要原因之一。 

  ⑶、吊装之前安全技术交底不清,也是造成事故发生的重要原因之一。 

  ⑷、有关单位和相关负责人安全责任不落实,施工现场安全管理不到位,违规行为未及时制止,是造成事故发生的重要原因之一。 

  ㈡、事故性质认定 

  经调查认定:南京明辉建设有限公司“3·7”物体打击事故是一起一般生产安全责任事故。 

  五、对事故有关责任人及责任单位处理意见和建议 

  ㈠、给予行政处罚的人员 

  1、刘铃,溧水实验学校项目部经理,履职不到位。吊装作业时未在现场督促施工人员按照吊装方案相关规定进行作业,对该起事故负全面责人。建议区住建局依据《建筑施工项目经理质量安全责任十项规定(试行)》和《建设工程安全生产管理条例》第六十六条规定给予相应的行政处罚,处理结果抄送区安监局存档。 

  2、吴伟明,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组组长。组织吊装作业时,未能按照《溧水实验学校艺体楼屋面钢结构吊装方案》组织施工,赶工时,抢进度,⑤、⑥轴线钢梁吊装就位后未及时安装檩条和支撑,造成⑤、④轴线钢梁侧向失稳。对该起事故发生负有一定责任。建议区安监局依据《南京市安全生产条例》第五十七条规定给予相应的行政处罚。 

  3、曾先明,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组安全员。未认真履行职责,未督促施工单位在吊装现场周围设置临时围栏,禁止非施工人员入内;吊装组违反吊装方案的行为未制止。对该起事故发生负有一定责任。建议区安监局依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条给予相应的行政处罚。 

  4、刘金祥,溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装组负责吊装的技术人员,履职不到位。施工前的安全技术交底对象不全,交底内容不清,对该起事故发生负有一定责任。责令其南京明辉建设有限公司按照有关规定给予处罚,处理结果报区安监局存档。 

  5、尹盛,江苏开源工程监理咨询有限公司监理员,2016年3月7日,主要负责溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装当日二楼旁站工作,未认真履行职责,没能及时发现非施工人员进入吊装现场;未能及时发现作业现场存在的安全隐患;吊装方案不熟悉,建议区住建局依据《建设工程安全生产管理条例》第五十八条给予相应的行政处罚。同时,建议江苏开源工程监理咨询有限公司按照公司有关规定给予撤销其项目监理员。 

  ㈡对事故发生单位的责任认定和处理意见 

  南京明辉建设有限公司,组织艺体楼钢结构吊装方案交底不全面,现场施工人员吊装方案不熟悉;施工现场安全管理缺失,危险作业现场防护不到位,对事故发生负有责任,是该起事故的责任单位,建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条给予南京明辉建设有限公司相应的行政处罚 

  六、事故防范和措施 

  ㈠、落实安全责任,加强危险领域的作业管理。南京明辉建设有限公司要严格遵照《中华人民共和国安全生产法》等有关规定,落实安全生产制度,明确安全责任,强化人员履职教育,增强守规意识。要加强危险性较大作业现场的管理,强化措施落实到位,杜绝以牺牲安全换进度的做法。 

  ㈡、立即开展安全隐患排查,及时修订吊装方案。要迅速开展一次安全隐患排查工作,举一反三,对可能发生事故的各个领域进行全面彻底地排查,并对排查出的安全隐患,迅速制定整改措施、落实整改人员,在规定的期限内整改到位,杜绝事故发生。重新修订溧水实验学校项目艺体楼钢结构吊装方案,并进行论证,方案做到科学、慎密,易懂、易操作。 

  ㈢、强化责任意识,落实监理职能江苏开源工程监理咨询有限公司要加强监理人员的管理,认真开展安全教育培训,学习安全生产的有关法律法规、标准及规范,提高监理人员的责任感;要切实履行安全监管职责,督促施工单位严格执行国家建筑施工安全管理规定,督促施工人员严格遵守操作规程。 

  “3·7”事故调查组 

  一六年四月 

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