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南京莱阁移动板房有限公司“6·14”触电事故调查报告
日期:2016-10-31 浏览次数: 字号:[ ]

  南京莱阁移动板房有限公司14”触电事故调查报告 

  2016年06月14日15时左右,南京莱阁移动板房有限公司在溧水区白马镇白朱路12号吊装集装箱移动板房过程中,随车起重机臂头触碰到10KV伏高压电线,导致随车起重机操作员王辉(男,1990年4月15日出生,住址:江苏省邳州市陈楼镇新营村小王庄11组945号,身份证号码320382199004151612)触电,经送溧水区人民医院抢救无效于2016年06月14日16时左右死亡。 

  事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,成立了“6·14”触电事故调查组(以下简称“事故调查组”),由区安监局、公安分局、监察局、总工会和白马镇政府等单位组成,邀请区检察院派员参加,对“6·14”触电事故展开调查,并聘请电力有关方面的专家参加事故调查工作。事故调查组通过勘查事故现场,拍照取证,对相关人员进行询问,收集有关证据资料等,至此,事故发生经过、原因、性质、责任已基本查清。现报告如下: 

  一、基本情况 

  (一)事故发生单位和相关单位情况 

  1.南京莱阁移动板房有限公司,注册号:320121000281304;住所:南京市江宁区湖熟街道杨柳湖社区咸周路;法定代表人:袁兴宗;注册资本:20万元人民币;实收资本:20万元人民币;公司类型:有限公司(自然人控股);经营范围:许可经营项目无,一般经营项目集装箱房,移动板房钢皮瓦楞板、隔热夹芯板制造、销售;净化工程、钢结构工程安装;成立日期:2013年12月31日;营业期限:2013年12月31日至2043年12月30日;组织机构代码:08418450-4;税务登记证:32012108484504。 

  2.羲和太阳能电力有限公司,统一社会信用代码:9132011459350318XN(1/1);类型:有限责任公司;住所:南京市雨花台区软件大道119号1幢604、605室;法定代表人:顾华敏;注册资本:5000万元整;成立日期:2012年3月31日;营业期限:2012年3月31日至******;经营范围:太阳能电力系统工程的设计、施工、安装;太阳能电力系统的技术开发、技术咨询、技术服务、技术转让;太阳能电站的投资与管理;机电安装工程施工;自营和代理各类商品和进出口业务(国家限定公司经营或禁止的商品和技术除外)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。 

  (二)施工概况 

  羲和太阳能电力有限公司带班班长史正权通过电话联系了南京莱阁移动板房有限公司,要求南京莱阁移动板房有限公司出租10个集装箱移动板房,并负责运输和安装,双方在电话中约定集装箱移动板房租赁的规格、数量、价格、运输费用以及安装时限,安装完毕后签订合同并付款。 

  二、事故发生经过和事故救援情况 

  (一)事故发生经过 

  2016年6月14日14时30分左右,南京莱阁移动板房有限公司负责人袁兴宗安排王辉与随车起重机(型号:SQ6.3SK3Q)和3个集装箱移动板房一块到了事发现场。吊装过程中,王辉负责吊车操作和车辆指挥;宋开志负责吊车驾驶和司索。15时左右,当完成前2个移动板房吊装工作,准备进行第三个移动板房安装时,因第三个移动板房的预定位置超出随车起重机吊臂的工作范围,需要移动车辆,此时,王辉收起吊车四个支撑和随车起重机吊臂后,在没有放下随车起重机吊臂使其水平锁定的情况下(事发时呈50度左右仰角)指挥吊车(车头朝西)由西向东移动。吊车移动过程中,随车起重机的臂头触碰到10KV电压。站在吊车左侧的带班班长史正权和其他人员发现该情况后齐呼“停车”,由于宋开志驾驶时没有将驾驶室窗户玻璃打开,听不到车外的呼喊。站在吊车尾部负责指挥的王辉急忙跑到吊车右侧车门位置叫宋开志,当他手拍带电的吊车车门时遭电击。 

  (二)事故救援情况 

  宋开志从右边后视镜发现吊车右前轮有火花,立即跳下车检查,发现王辉倒在地上(右前轮右侧、头朝西、脸朝吊车、口吐泡沫),上前拖王辉的左臂时被电击,宋开志脱开王辉左臂后,再次抓住王辉的左手(王辉左手戴有泼胶手套)将其拖离吊车,并给王辉做了心肺复苏等急救工作,同时,现场其他人员拨打120急救电话。15时30分左右,120急救车赶到事发现场,将王辉送往溧水区人民医院进行抢救。 

  三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  (一)人员伤亡情况 

  王辉,男,1990年4月15日出生,住址:江苏省邳州市陈楼镇新营村小王庄11组945号,身份证号码:320382199004151612,南京莱阁移动板房有限公司起重机操作员和指挥员。 

  (二)直接经济损失 

  事故造成直接经济损失115万。 

  四、事故发生的原因和事故性质 

  (一)事故发生的原因 

  1.直接原因 

  起重机操作和指挥员王辉未将起重机吊臂完全缩回和锁定状态下指挥车辆移动,且在吊臂触碰到10KV高压电线的情况下,站在随车吊车车头右侧地面上用手拍打带电吊车车门导致触电,是事故发生的直接原因。 

  ⒉间接原因 

  (1)南京莱阁移动板房有限公司未对施工现场进行勘察,未制定施工计划和安全措施;未安排专人对施工现场进行安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实;未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能。是该起事故发生的主要原因。 

  (2)羲和太阳能电力有限公司未与南京莱阁移动板房有限公司签订安全生产管理协议;未对吊装作业人员进行安全技术交底,是事故发生的原因之一。 

  (二)事故性质 

  这是一起作业人员安全意识淡薄、违章作业,相关单位和现场人员安全管理不到位造成的生产安全责任事故。 

  五、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议 

  (一)对事故责任者的责任认定和处理意见 

  1.南京莱阁集装箱移动板房有限公司随车起重机操作员王辉安全意识淡薄、安全知识缺乏,违反随车起重机(SQ6.3SK3Q)操作说明与保养手册C.04规定,未将起重机处于完全缩回和锁定状态的情况下,指挥车辆移动,违章蛮干,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,免于追究其责任。 

  2.羲和太阳能电力有限公司带班班长史正权放任集装箱移动板房吊装人员违反随车起重机(SQ6.3SK3Q)操作说明与保养手册C.04和吊装施工现场的安全管理规定,未履职到位。 

  处理意见:区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,对羲和太阳能电力有限公司带班班长史正权给予行政处罚。 

  (二)事故单位的责任认定和处理建议 

  1.南京莱阁动板房有限公司靠近架空电缆线作业时,未按要求组织检查是否有架空线并确认是否带电,未制定施工计划和安全措施,违反《起重机械安全规程 》(中华人民共和国国家标准,GB 6067.1——2010)15.3.3之规定;临近高压线路作业,未设置明显的安全警示标志,违反《中华人民共和国安全生产法》第三十二条规定;吊装施工现场,未安排专门人员进行现场安全管理,违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条规定;随车起重机(型号:SQ6.3SK3Q)作业时未将起重机处于完全缩回和锁定状态后移动车辆,违反了随车起重机(型号:SQ6.3SK3Q)操作说明与保养手册C.04规定要求;未对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉随车起重机的安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,未建立安全生产教育和培训档案,违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四款规定,是该起事故发生的主要责任单位,对该起事故发生负主要责任。 

  处理意见:区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款规定,对南京莱阁移动板房有限公司给予行政处罚。 

  2.羲和太阳能电力有限公司,未与南京莱阁移动板房有限公司签订专门的安全生产管理协议,明确双方的安全生产管理职责,管理不到位。 

  处理意见:区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定,对南京羲和太阳能电力有限公司给予行政处罚。 

  六、事故防范和整改措施 

  (一)南京莱阁移动板房有限公司要认真落实企业主体责任。建立健全安全生产规章制度;加强从业人员的安全教育和培训力度,建立、完善安全教育和培训档案,如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况,确保从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;要严格执行安全技术交底和施工部位危险告知制度;要加强安全检查,及时发现、排除安全隐患,确保安全生产。 

  (二)南京羲和太阳能电力有限公司要加强施工现场的安全管理,督促施工现场有多家施工单位参与的签订安全生产管理协议,明确各自安全生产管理职责;对存在安全隐患的施工作业,应当要求施工单位及时行进整改,不能及时整改的,要落实安全措施,待事故隐患消除后方可施工;要加管理队伍自身建设,督促现场管理人员切实将施工安全管理职责和责任落到实处,有效防范和遏制安全生产事故发生。 

  附件:1.事故调查组人员 

            2.事故现场勘查和查证情况 

  “6·14”事故调查组 

  二○一六年七月二十七日 

  
附件1
 

  事故调查组成员名单 

事故调查组 

姓 名 

单位及职务 

备注 

组  长 

任  伟 

安监局副局长 

 

副组长 

黄兆友 

安监局监察大队大队长 

 

成  员 

叶敬阳 

安监局监察大队副大队长 

 

成  员 

武文全 

安监局监察大队科员 

 

成  员 

任友庆 

总工会 

 

成 员 

陈修玉 

监察局 

 

成 员 

张诗平 

公安局内保大队 

 

成  员 

成  建 

白马镇安监站站长 

 

受邀部门人员 

唐兵兵 

检察院科员 

 

  
附件2
 

  事故现场勘查和查证情况 

  1.事故发生时间 

  2016年6月14日16时左右。 

  2.事故发生地点 

  溧水区白马镇白朱路12号在建的南京日昌太阳能发电有限公司施工现场(见附件3)。 

  3.事故发生现场人员的具体位置和工作 

  事故发生现场共有5人,分别是吊机操作员兼指挥员王辉(死者),吊车司机宋开志,羲和太阳能电力有限公司劳务人员史正权(带班班长)、吴国兴、王双喜。其中王辉正在指挥移动车辆,宋开志正在驾驶车辆,史正权、吴国兴、王双喜在已安装好的移动板房东侧观看;人员具体位置见示意图(见附件4、附件5)。 

  3.设备设施状况 

  随车起重机上方为10KV高压电线,距离地面5.8米。起重机吊臂在车辆运行过程中未按要求处于缩回和锁死状态,而处于伸展工作状态(见附件6)。随车起重机右前轮轮毂有发黑痕迹,左后轮胎被击爆胎,同时地面有发黑痕迹(见附件7、附件8、附件9)。 

  4、单位在管理、教育、制度方面造成事故的原因及工作、技术交底情况 

  经询问有关人员、查看相关资料,南京莱阁移动板房有限公司只提供了营业执照、税务登记证和随车起重机操作说明与保养手册,未建立安全教育与培训档案,未制定具体的安全管理规定,没有对从业人员进行安全生产教育和培训。施工前未制定施工计划和应急处理措施,未对作业现场进行勘察,未进行安全技术交底,没有安排专门人员进行现场安全管理,没有设置安全警示标志。 

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