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索 引 号:    777041186/2016-00021 信息分类:    市场监管、安全生产监管 / 部门文件 / 报告
发布机构:    溧水区安全生产监督管理局 生成日期:    2016-10-31
生效日期:    2016-10-31 废止日期:    
信息名称:    南京金焰锶业有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告
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南京金焰锶业有限公司“9·1”高处坠落事故调查报告

  二○一六年十月十四日2016年09月01日10时40分左右,南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎(男,身份证320124196205211257,住址:溧水县东屏镇爱廉村信西村11号)在5号天井进行人行梯检查维护和充填管道巡查工作时,不慎坠落,经送溧水区人民医院抢救无效,于2016年09月01日13时50分左右死亡。 

  事故发生后,按照《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)的规定,成立了南京金焰锶业有限公司“9·1”高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”),由区安监局、公安分局、监察局、总工会和开发区管委会等单位组成,并邀请区检察院派员参加,对该起事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过询问有关当事人、查阅有关资料、专家技术分析与鉴定报告,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下: 

  一、事故发生经过和事故救援情况 

  (一)事故发生经过 

  2016年09月01日,南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎和矿管办安全员马胜保根据矿管办工作安排,进行井下-70米中段~-110米中段5号天井内人行梯检查维护和充填管道巡查工作。09时15分左右,两人在地表穿戴好劳动防护用品(工作服、安全帽、矿灯、矿靴和安全带),乘罐升井下至-70米中段,09时30分左右,巡查至-70米中段5号天井区域,由马胜保负责监护,杜春虎在5号天井从人行梯下到约15米左右处,进行人行梯的常规检查维护和充填管道的巡查工作。10时40分左右,杜春虎向马胜保报告已完成巡查维护工作,马胜保要求杜春虎上来,并提醒“往上爬时,慢一点,注意安全”,说完,马胜保离开井口,大约走离井口3~4步远时,听到井里“呼”的一声。马胜保感觉不对,立即转身到井口呼喊杜春虎,但无人回应,使用矿灯往井下看,也看不到人。 

  (二)事故救援情况 

  马胜保意识到杜春虎可能坠落,立即朝主井方向跑,准备到5号井-110米中段底部查看情况。途中遇到正在-70米中段进行巷道支护的三名机修工(汪正红、陶勇红、赵卫国),立即安排他们前往查看,到达-70米中段主井口时,汪正红通过电话向井口信号工报告发生了事故,并要求立即报告矿管办。马胜保等5人到达5号天井-110米中段底部后,发现杜春虎趴在地上,脸部有擦伤,已经没有意识,马胜保在其他人的协助下将杜春虎背到主井口,送上公司的依维柯。11时30分,杜春虎被送至溧水区人民医院进行抢救,2016年09月01日13时50分左右杜春虎经抢救无效死亡 

  二、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 

  (一)人员伤亡情况 

  杜春虎,男,1962年4月15日出生,住址:溧水县东屏镇爱廉村信西村11号,身份证号码:320124196205211257,南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工 

  (二)直接经济损失 

  事故造成直接经济损失115万。 

  三、事故发生的原因和事故性质 

  (一)事故发生的原因 

  ⒈直接原因 

  南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎安全意识淡薄,违章冒险作业,是事故发生的直接原因。 

  ⒉间接原因 

  (1)南京金焰锶业有限公司矿管办安全员,作为井下-70米中段~-110米中段检查维护和充填管道巡查工作的监护人,上下天井规程内容不掌握,对井下作业人员上下攀爬天井不按规程系扣安全带的危险性认识不足,且未作制止,是事故发生的主要原因。 

  (2)南京金焰锶业有限公司矿管办主要负责人,未能认真履行安全生产管理人员职责,对作业现场安全管理不全面、不到位,未做到及时督促检查安全生产工作,对事故隐患排查工作不细致、不彻底,是事故发生的重要原因。 

  (3)5号天井的人行梯未按照《金属非金属矿山安全规程》(6.1.1.6:梯子的倾角,不大于80°;上下相邻两个梯子平台的垂直距离,不大于8m;上下相邻平台的梯子孔错开布置,平台梯子孔的长和宽,分别不小于0.7m和0.6m;梯子上端高出平台1m,下端距井壁不小于0.6m;梯子宽度不小于0.4m,梯蹬间距不大于0.3m;梯子间与提升间应完全隔开。)的规定进行设置,存在安全隐患,是事故发生的重要原因之一。 

  (4)南京金焰锶业有限公司安全管理不到位。一是未按照《矿山安全标志》(GB14161-2008)要求,在-70米中段5号天井井口处设置当心坠落警告标志和必须系安全带指令标志;二是日常安全管理要求不严格,安全教育和培训针对性不强,致使监护人马胜保和井下维修工杜春虎对上下天井不按规程系扣安全带的危险性认识不足,安全意识淡薄,员工上下井过程中习惯性违章时有发生。 

  (二)事故性质 

  这是一起作业人员安全意识淡薄、违章冒险作业,现场安全管理人员履职不到位造成的生产安全责任事故。 

  四、事故责任的认定和对事故责任者的处理建议 

  (一)对事故责任者的责任认定和处理意见 

  1.南京金焰锶业有限公司矿管办井下维修工杜春虎,安全意识淡薄、安全知识匮乏,违章冒险作业,对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡,建议免于追究其责任。 

  2.南京金焰锶业有限公司矿管办安全员,履职不到位,杜春虎不按规定系扣安全带的违章冒险作业行为未能做到及时提醒和制止,对该起事故的发生负有主要责任。 

  处理意见:区安监局依法对南京金焰锶业有限公司矿管办安全员进行行政处罚。 

  3.南京金焰锶业有限公司矿山矿长,未能认真履行安全生产管理人员职责,对作业现场安全管理不全面、不到位,未做到及时督促检查安全生产工作,对事故隐患排查工作不细致、不彻底,对本次事故的发生负有领导责任 

  处理意见:区安监局依法对南京金焰锶业有限公司矿山矿长进行行政处罚。 

  (二)事故单位的责任认定和处理建议 

  南京金焰锶业有限公司未能认真履行安全生产管理工作职责,致使矿管办安全生产责任落实不到位,安全生产教育培训针对性不强,作业现场安全管理不严格,人行天井梯隐患排查不彻底,在较大危险因素场所未设置明显的安全警示标志,对本次事故发生负有主要责任,是事故发生的主要责任单位。 

  处理意见:区安监局依法对南京金焰锶业有限公司进行行政处罚。 

  五、事故防范和整改措施 

  南京金焰锶业有限公司发生的“9·1”高空坠落事故,教训深刻,充分暴露出南京金焰锶业有限公司安全生产主体责任落实不到位,安全生产制度执行不力,安全生产教育培训针对性不强,隐患排查治理不彻底以及现场管理不严格等方面存在的突出问题。为深刻吸取事故教训,举一反三,进一步强化安全管理,防止类似事故再次发生,提出如下措施建议:    

  (一)南京金焰锶业有限公司要深刻汲取此次事故教训,切实加强安全生产培训教育工作,加大高危作业的检查频次,并以此次事故作为身边案例,进一步强化对安全管理人员、作业人员有关安全生产法律法规和岗位安全操作规程的学习考核,使其入脑入心,牢固树立安全生产红线意识,严格遵守各项安全生产规章制度,正确佩戴和使用劳动防护用品,真正掌握运用安全操作知识,做到遵章守纪、规范操作。 

  (二)针对5号天井人行梯设置存在的安全隐患,南京金焰锶业有限公司要高度重视,严格依照《金属非金属矿山安全规程》要求,结合实际情况,立足现有条件,制定整改措施,消除安全隐患,并在天井设置标志、照明、护栏或格筛、盖板。 

  (三)南京金焰锶业有限公司要切实加强作业现场隐患排查和安全管理的工作力度,定期组织开展事故隐患排查整改活动。要进一步健全完善公司安全管理制度和操作规程,认真修订企业生产安全事故应急预案隐患,防止类似事故再次发生 

  “09·01”事故调查组 

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